توجد اختلافات كبيرة بين البتر عند البالغين والأطفال، إذا كان من المتوقع الحصول على نتيجة جيدة، فيجب على جراحي العظام أن يفهموا أن المعرفة حول بتر الكبار لا ترتبط مباشرة ببتر الأطفال، يتم مناقشة الاختلافات بين عمليات البتر في هاتين المجموعتين ويقدم نهجًا عمليًا للتخطيط الجراحي لإنقاذ الأطراف أو بتر الأطراف التي من شأنها تحسين استخدام الأطراف الاصطناعية في الأطفال.
مبادئ جراحة البتر عند الأطفال
يتمثل الاختلاف الرئيسي والأكثر وضوحًا بين الأطفال والبالغين في استمرار نمو الأطفال. الأطفال لديهم احتياجات خاصة بنموهم والتشخيصات الأساسية، كما تعد التنبؤات بالنمو المستقبلي والتناقضات في طول الأطراف ضرورية لتوجيه ما إذا كان يجب أن يخضع الطفل للبتر مقابل جراحة تسوية أو إنقاذ، المستوى الأنسب ونوع البتر وتوقيت التدخل الجراحي، ستتغير المهارات المعرفية والحركية مع تقدم العمر وقد تكون أيضًا غير طبيعية.
ستؤثر كلتا المهارتين على التوقيت المناسب للجراحة والمكونات الاصطناعية الأكثر ملاءمة، نظرًا لأن الطفل يصبح أكثر نشاطًا يجب مراعاة المتطلبات البدنية المتزايدة على الطرف المتبقي والجهاز التعويضي، كما تشمل القضايا الأخرى الخاصة بالأطفال مشاكل النمو المفرط في الأطراف المتبقية ووجود حالات شذوذ في الأعضاء المصاحبة ومرضها والتأثير النفسي للبتر على كل من الطفل وعائلته، كما تنجم معظم حالات بتر الأطفال عن رضوض أو عيوب خلقية وينتج عدد محدود فقط من الآفات أو الالتهابات الورمية. غالبًا ما يتم علاج بتر الأطفال الرضحي في المجتمع أو في مراكز الصدمات، حيث توجد غالبًا خبرة أكبر مع بتر البالغين.
تنجم معظم حالات بتر البالغين عن خلل في الأوعية الدموية الدقيقة من مرض السكري وأمراض الشرايين الطرفية (54٪) والصدمات (45٪) أقل من 2٪ ناتج عن السرطان. لذلك، من المهم أن يدرك جراح العظام أن العديد من مشكلات التئام الجروح والاستراتيجيات الجراحية لعمليات بتر البالغين لا تنطبق على الأطفال. أيضًا، قد يعاني الأطفال من الإحساس الوهمي بالأطراف، لكنهم لا يعانون من نفس مشاكل الألم الوهمي مثل البالغين. غالبًا ما يتم علاج التشوهات الخلقية في الأطراف في مراكز بتر الأطفال المتخصصة، حيث تبلغ نسبة بتر الأعضاء الخلقية إلى الرضحية تقريبًا 2:1.
غالبًا ما توفر هذه المراكز نهجًا متعدد التخصصات للتخطيط الجراحي وإعادة التأهيل لتشوهات الأطراف المعقدة وللتعرف على الاختلافات الشاسعة بين بتر الأطفال والبتر تم تشكيل جمعية عيادات الأطراف الاصطناعية وتقويم الأطفال لتشجيع نهج متعدد التخصصات لبتر الأطفال. غالبًا ما يكون لدى الأطفال الذين يعانون من تشوهات في الأطراف الخلقية شكل فريد من نوعه وستكون خطط علاجهم فريدة من نوعها، سيوفر فهم المبادئ الأساسية لبتر الأطفال والعمل مع فريق مبدع أفضل فرصة لتحقيق نتيجة جيدة.
علم أسباب الأمراض
السببان الرئيسيان لنقص الأطراف عند الأطفال يكتسبان البتر والأسباب الخلقية الناتجة عن عدم تكوين طرف أو جزء من الأطراف، كما يختلف التقييم والإدارة بشكل كبير بين هذه الفئات. غالبًا ما تكون عمليات البتر المكتسبة ناتجة عن الصدمة وتعتمد آليات الإصابة الأكثر شيوعًا على المنطقة. في الولايات المتحدة، يبلغ معدل الإصابة 1.3 تقريبًا لكل 100000 طفل مع توزيع ثنائي النسق من 0 إلى 4 سنوات و 15 إلى 17 عامًا من العمر.
تعد إصابات الأطفال من الأسلحة النارية والمتفجرات أقل شيوعًا في الولايات المتحدة ولكنها شائعة جدًا في المناطق التي بها ألغام أرضية ونزاعات. بشكل عام، تعد إصابة الأطراف المتعددة أقل شيوعًا ويرتبط مستوى البتر ارتباطًا وثيقًا بدرجة إصابة الأنسجة الرخوة، عيوب نقص التكوين خلقي والمسببات غير مفهومة بشكل جيد. في الماضي القريب، كان يُعتقد أن جميعها تقريبًا كانت أحداثًا متفرقة بدون نمط واضح يمكن توريثه. ومع ذلك، فإن عددًا متزايدًا من التقارير يصف أنماطًا متغيرة لميراث عيوب الهيكل العظمي، بعضها مع أنماط ظاهرية معزولة والبعض الآخر جزء من متلازمة أكبر.
التخطيط الجراحي
الأهداف الثلاثة الرئيسية للجراحة هي مشروع وتحسين الوظيفة في مرحلة البلوغ، تحسين الوظيفة أثناء النمو وتقليل عدد العمليات الجراحية الكبرى. غالبًا ما يكون الهدفان الأولان متماشيان جيدًا وتؤدي الإدارة المثلى أثناء النمو إلى نتائج مثالية في مرحلة البلوغ. ومع ذلك، توجد الظروف عندما لا تكون هذه الأهداف متوافقة بشكل جيد، مما يؤدي إلى النظر في كلتا الحالتين بشكل منفصل.
الأولوية هي للوظيفة المثلى في مرحلة البلوغ ولكن الإدارة أثناء النمو يجب أن تكون مقبولة لكل من المريض والأسرة، على سبيل المثال، ضع في اعتبارك طفل يبلغ من العمر 3 سنوات مع عملقة موضعية أحادية الجانب للقدم وسيخضع لبتر القدم بدون إجراء آخر، سيكون طول الطرف المتبقي بعد الجراحة طويلًا جدًا لاستيعاب طرف اصطناعي للقدم، سيكون الحل قصير المدى هو إجراء بتر عبر الساق.
ومع ذلك، قد تحدث مشاكل كبيرة مع فرط نمو الطرف المتبقي النهائي والتي لن تكون نتيجة جيدة على المدى الطويل. الخيار الأفضل هو استئصال قصبة الساق البعيدة (بما في ذلك صفيحة النمو) جنبًا إلى جنب مع بتر بويد، إذا كان طول عظمة القصبة مناسبًا بالفعل للطرف الراقي عبر القصبة، فيمكن إجراء عملية فصل المشاشية الدانية في نفس الوقت، بعد الجراحة مباشرة، سيظل طول الطرف المتبقي طويلًا جدًا. ومع ذلك، بعد عدة سنوات، من المفترض أن يوفر نمو الطرف المقابل فرقًا كبيرًا بما يكفي لاستيعاب الطرف الاصطناعي القياسي عبر الجمجمة.
إسقاط التناقضات في طول الأطراف
يجب تخصيص الزيارات القليلة الأولى للعيادة مع عائلة تواجه علاجًا اختياريًا لتطوير خطة علاج مقبولة للجميع، ستكون الاختلافات الحالية والمتوقعة في طول الأطراف مع وبدون علاج مكونًا حاسمًا. العديد من المنشورات مخصصة للإسقاط الدقيق للاختلافات في طول الأطراف، ومع ذلك، يمكن استخدام بعض الأدوات المفيدة لتقديرات تقريبية لأطوال الأطراف عند النضج بسرعة أثناء إجراء الفحص البدني. الافتراض الأول هو أن الأطفال الذين يعانون من عيوب خلقية لديهم أطراف تنمو بشكل متناسب. لذلك، إذا كان العظم الطويل 60٪ من طول العظم الطويل المقابل عند الولادة، فسيكون حوالي 60٪ من طول العظم الطويل عند نضج الهيكل العظمي.
هناك طريقة أخرى لتصور هذا وهي النظر إلى كلا الطرفين بامتداد كامل ومعرفة مكان النهاية البعيدة للطرف بالنسبة للجانب الأطول، سينتهي في نفس المكان تقريبًا بالنسبة للطرف الآخر عندما يكون الطفل بالغًا. مع مزيد من المعلومات، يمكن حساب التناقض في السنتيمترات عند الاستحقاق. إذا كان الطرف المصاب 60٪ من طول الجانب الآخر، اضرب في 0.6 متوسط طول ذلك العظم عند النضج، لن يوفر هذا الحساب رقمًا دقيقًا تمامًا ولكنه سيوفر معلومات كافية للسماح بالنظر في خيارات العلاج الرئيسية. إذا تسببت الصدمة في توقف نمو كامل في لوحة النمو، فلا يمكن استخدام قاعدة التناسب. بدلاً من ذلك، يجب الإشارة إلى نسب النمو التي توفرها صفيحة النمو تلك للطرف الأساسي والتي تكون تقريبًا على النحو التالي: عظم الفخذ القريب، 15٪، عظم الفخذ القاصي 35٪، القصبة القريبة 30٪ والقصبة البعيدة 20٪.
توقيت الجراحة
من الناحية المثالية يحدث التدخل الجراحي في وقت يسمح للطفل بالوصول إلى المعالم الحركية الطبيعية، لتقليل مخاطر التخدير عند الرضع، من الأفضل تأخير الجراحة الاختيارية حتى يبلغ الطفل من عمر 9 إلى 12 شهرًا. على سبيل المثال، في حالة الطفل الذي سيحتاج إلى بتر قدم اختياري بسبب قصور في الشظية أو قصبة الساق، تتأخر الجراحة حتى يتجاذب الطفل للوقوف والذي يتراوح عادة بين 10 و 14 شهرًا من العمر. بالنسبة لأوجه القصور في الأطراف المرتبطة بخلل التنسج الوركي، ينبغي النظر في إمكانية إعادة تشكيل الورك المبكرة واستخدامها لصالح المريض.
قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى قطع عظم الحوض لضمان النمو الأمثل للورك ومنع الخلع، سوف يفيد تقليل خلل التنسج الوركي في المستقبل المرضى الذين يخططون للخضوع إما لبتر الطرف السفلي أو إجراء تطويل.
