السجلات الطبية

قد لا يتمكن الأشخاص من الوصول بسهولة إلى سجلاتهم الطبية المحفوظة إلكترونيًا أو كملفات ورقية في مكتب الطبيب، وعلى الرغم من أن الطبيب أو المؤسسة تمتلك الملف المادي نفسه،

التوثيق الطبي: هو عبارة عن جمع المعلومات والبيانات وتوثيقها وتثبيتها في سجل طبي ورقي والكتروني، مع تجديد ادخال وتحديث البيانات في كل مرة.

يمنح قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة المرضى الحق في عرض سجلاتهم الطبية والحصول على نسخ وإجراء تصحيحات لها.

السجلات الطبية الإلكترونية طرقية من الطرق الحديثة والمرنة في المستشفيات الحديث، فهي تعد من افضل الطرق لحفظ وتخزين بيانات المرضى وتكوين قاعدة بيانات قوية للسجلات الطبية.

السجلات الطبية الجيدة - سواء كانت إلكترونية أو مكتوبة بخط اليد - ضرورية لاستمرارية رعاية مرضاك. بالنسبة للمهنيين الصحيين

السجلات الطبية هي الوثيقة التي تشرح كل التفاصيل حول تاريخ المريض، والنتائج السريرية، ونتائج الاختبارات التشخيصية، والرعاية قبل وبعد الجراحة

تمتلك التكنولوجيا القدرة على تغيير كل جانب من جوانب حياتنا. نظرًا للأزمة الصحية الحالية، يتطور نظام الرعاية الصحية لدينا لمواجهة الأزمة الحالية التي ستتحول إلى تغييرات دائمة.

السجلات الطبية مهمة لأنها تسمح بعمل روابط بين التعرض وأي آثار صحية، كما يجب الاحتفاظ بالسجلات الصحية، أو نسخة منها، في شكل مناسب لمدة 40

يمكننا عرض أجزاء من سجلاتنا الصحية الإلكترونية (EHRs) عبر الإنترنت، بما في ذلك تقارير الأشعة والصور. حيث يتيح الوصول عبر الإنترنت إلى السجلات الصحية للمرضى

استراتيجية السجلات الطبية أداة قوية جداً للمستشفيات كافة حيث تعمل على تحسين مستوى الجودة بشكل عالٍ جداً عند وضع استراتيجية صحيحة وشاملة وتعمل على تحسين الأداء وتطوير المهارات.

هي الأسّرة المعدة والمجهزة والمخصصة باستمرار لإقامة المرضى الداخليين على مدار ٢٤ ساعة يومية والموجودة في اقسام المرضى المختلفة.

ترسل السجلات الطبية للمرضى الذين تخرجوا من المستشفى إلى مكتب الدخول والخروج، ومن ثم يقوم موظف مكتب الدخول والخروج بدوره بإرساله إلى قسم السجلات الطبية إلى وحدة الإحصاءات الطبية.

تقوم مسؤولة القاعة بتحضير كشف القاعة الإحصائي اليومي في منتصف كل ليلة. ومن ثم يرسل إلى مكتب الدخول والخروج في صباح كل يوم.

يتكون النظام الإحصائي لأقسام المستشفى التشخيصية والعلاجية من السجلات والتقارير الإحصائية.

تتنوع التقارير الإحصائية في السجلات الطبية، حيث يوجد لكل قسم في المستشفى سجل طبي خاص به.

هناك اتجاه قوي لحوسبة السجلات الطبية. تقدم هذه الطريقة في تسجيل المعلومات حول المريض.

تشتق هذه التصنيفات مباشرة من التصنيف الأساسي وتستخدم لعرض البيانات وتسهل عملية تحليل الحالة الصحية

دورة العمل الطويلة وتحضير الوثائق وتصويرها وإظهار الفيلم وفحصه وطباعة نسخة إضافية عنه وتعبئة الفيلم في الجاكيت أو الكرتات المثقبة.

طبيعة الوثيقة الأصلية والطريقة التي سيتم تداولها بها وسهولة وسرعة استرجاع المعلومات منها.

يهدف نظام التصوير المصغر إلى مساعدة المؤسسة في تخزين المعلومات والمحافظة عليها واسترجاعها بأقل ما يمكن من الوقت والتكاليف

التصوير المصغر هو أحد الوسائل الآلية الحديثة لتسجيل وتخزين واسترجاع المعلومات. وهو عبارة عن تصوير ضوئي للوثائق والسجلات على شرائح فلمية

يوجد هناك قواعد أساسية لترميز السجلات الطبية،والتي يجب إتباعها: تأكد من من التطويرات إذا كانت أساسية أولاً. ثم بعد ذلك استشر الجزء الأول (1 Volume) قبل اختيار الرمز المناسب. لا تنسى من قراءة (Conventions)، أي ملاحظات موجودة أو أي عبارات موجودة او غير موجودة. اقرأ جيداً ما يذكر تحت الرمز أو المجموعة أو الفصل أو الوحدة من التعبيرات غير الموجودة أو الإستثناءات (Inclusions)، والتعبيرات غير الموجودة (Exclusions) قبل وضع الرمز.

نظام ( ICD – 9 – CM ) هو نظام ترميز، يحول التشخيص إلى أرقام. (CM) تعني (Clinical Modification) أي تعديل (Modification) سريري (Clinical)

تبدأ فهرسة الأمراض والعمليات بعد الانتهاء من التصنيف والترميز، فبعد خروج المريض من المستشفى يقوم فني السجلات الطبي بتصنيف التشخيص النهائي للمرض أو العملية.

محاولات أولية ومبدئية للتصنيف والترميز:الحقبة اليونانية والرومانية، ابقراط أبو الطب في العصر الروماني أسسّ القواعد العلمية للطب عدة كتب ومؤلفات في الطب

هو نظام إعطاء الأسماء المصطلحات الطبية للأمراض والعمليات. حيث يجب أن تكون هناك لغة موحدة بين مقدمي الرعاية الطبية للمريض

على الرغم من أن أهداف السجلات بأنواعها كالتقليدية أو الإلكترونية ووظائفها متشابهة كلياً، إلا أنها تختلف في طريقة إنجاز هذه الأهداف وطريقة تحقيقها

تتأثر سياسات ادخال المرضى بعوامل ذات أهمية كبيرة مثل نوعية المرض وخطورته وعدد الأسرّة في المستشفى والتخصصات الطبية المتوافرة والأنظمة سياسات مكتب الدخول والتعليمات المعمول بها

يعتبر قسم السجلات الطبية (MRD) مصدرًا هاماً لتقييم وتخطيط خدمات الرعاية الصحية لذلك؛ يجب على مديري المستشفيات تحسين أدائهم

تصنيف الأمراض هو عملية تجميع الأمراض التي تشترك مع بعضها البعض بسمات وعناصر معينة