السجلات الطبية

من الأهمية أن يوجد عدد معين من النماذج الطبية الأساسية التي يجب توافرها في السجل الطبي لكل مريض

وفي هذه الطريقة تحفظ وترتّب السجلات الطبية في الخزائن المخصصة لها حسب التسلسل العددي لأرقام هذه السجلات.

إن الهدف الرئيس للسجل الطبي هو تقديم افضل رعاية طبية ممكنة للمريض، حيث يعتبر السجل الطبي وثيقة قانونية هامة يُعتمد عليها رسميا لبيان نوع وطبيعة الخدمات

نعني بمبادئ السجلات الطبية هي المبادئ التي تركز على المريض والنتائج الجيدة، وترتبط تلك المبادئ مع بعضها البعض لتلقي الخدمات العلاجية والوقائية،

تتطلب السجلات الطبية الورقية العديد من موظفين للتعامل مع الملفات الطبية وتنظيمها، وذلك لكثرة عدد الملفات الطبية التي لا تحصى وبعكس السجلات الطبية الإلكترونية

يعد مهمة إعداد السجلات الطبية بجودة عالية شيء أساسي لتقديم الرعاية الطبية الآمنة َالفعالة. وتعتبر السجلات الطبية الجيدة مهمة سواء أكانت سجلات طبية إلكترونية أو ورقية،

يمكننا عرض أجزاء من سجلاتنا الصحية الإلكترونية (EHRs) عبر الإنترنت، بما في ذلك تقارير الأشعة والصور. حيث يتيح الوصول عبر الإنترنت إلى السجلات الصحية للمرضى

التوثيق الطبي: هو عبارة عن جمع المعلومات والبيانات وتوثيقها وتثبيتها في سجل طبي ورقي والكتروني، مع تجديد ادخال وتحديث البيانات في كل مرة.

تتوفر خدمات معينة، مثل عرض السجلات الطبية وتسمية صيدلية وتعديل معلومات الاتصال والرسائل، فقط للممارسات في إنجلترا وبعض مناطق أيرلندا الشمالية. كما تحدد عيادتك الخدمات المتاحة لمرضاهم.

يتم استخدام مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي ومخططات الطبيب بشكل متبادل إلى حد ما. وذلك لكي يشرح الطبيب التقارير الشاملة بشكل مستمر وضمن خبرة أخصائي رعاية طبية لتاريخ المريض ورعاية المريض.

ترسل السجلات الطبية للمرضى الذين تخرجوا من المستشفى إلى مكتب الدخول والخروج، ومن ثم يقوم موظف مكتب الدخول والخروج بدوره بإرساله إلى قسم السجلات الطبية إلى وحدة الإحصاءات الطبية.

الإحصاءات عبارة عن حقائق معبر عنها بأرقام، فالإحصاءات توثّق النشاطات والأعمال التي أنجزها المستشفى

أصدر التصنيف الدولي للأمراض المراجعة العاشرة في سنة 1990. وتختلف المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض

يوجد هناك قواعد أساسية لترميز السجلات الطبية،والتي يجب إتباعها: تأكد من من التطويرات إذا كانت أساسية أولاً. ثم بعد ذلك استشر الجزء الأول (1 Volume) قبل اختيار الرمز المناسب. لا تنسى من قراءة (Conventions)، أي ملاحظات موجودة أو أي عبارات موجودة او غير موجودة. اقرأ جيداً ما يذكر تحت الرمز أو المجموعة أو الفصل أو الوحدة من التعبيرات غير الموجودة أو الإستثناءات (Inclusions)، والتعبيرات غير الموجودة (Exclusions) قبل وضع الرمز.

يقوم موظف الاستقبال في السجلات طبية بتوثيق المعلومات الديموغرافية والاجتماعية الخاصة بمراجعي قسم الطوارئ والإسعاف على نموذج الإسعاف في المكان المخصص بذلك كالتالي،

تكون أهمية السجل الطبي في ما يقدمه من معلومات صحيحة وواضحة عن حالة المريض الصحية، كما أن الطبيب المعالج غالباً ما يركز على تقديم الخدمة الطبية

تصنيف الأمراض هو عملية تجميع الأمراض التي تشترك مع بعضها البعض بسمات وعناصر معينة

التنميط (Standardization): يعني تصميم النموذج الطبي ليكون متماثلاً بقدر الإمكان من ناحية الشكل والبيانات

يعدّ حفظ السجلات السريرية جزءًا لا يتجزأ من الممارسة المهنية الجيدة وتقديم رعاية صحية عالية الجودة، ومهما كان شكل السجلات سواء الإلكترونية أو الورقية،

هو السجل الطبي الذي يركز فقط على المشكلة التي يعاني منها المريض ويجعلها الأساس الذي ينطلق منه الطبيب لجمع المعلومات ورسم الخطة العلاجية المناسبة ومتابعة الحالة المرضية.

تدعم البيانات التي تم الحصول عليها من السجلات الطبية الجهود البحثية بعدة طرق، على سبيل المثال، لإكمال البحث السريري، وإنشاء منتجات جديدة وعلاجات دوائية،