إعادة التأهيل بعد تمزق الأوتار المرنة وإصلاحها
الهدف من إصلاح الأوتار هو ربط الأطراف المقطوعة بدون تثقيب أو ترك فجوة، ستزداد قوة الأوتار التي تم إصلاحها المعرضة لضغط الحركة المبكر المناسب بسرعة أكبر وستحدث التصاقات أقل من الإصلاحات التي تم تجميدها، يجب أن تأخذ بروتوكولات إعادة التأهيل المرنة في الاعتبار ضغوط الشد النموذجية على أوتار الأوتار المثنية التي يتم إصلاحها بشكل طبيعي( الحركة السلبية، قبضة خفيفة، قبضة قوية، قرصة طرف، مثنية مؤشر الأصابع العميقة.
في البداية قد تكون قوية إلى حد ما، حيث تقل قوة إصلاح الوتر المثني بشكل ملحوظ بين اليوم 5 و 21، كما يكون الوتر أضعف خلال هذه الفترة الزمنية بسبب الحد الأدنى من قوة الشد، تزداد القوة بسرعة عند تطبيق الضغط المتحكم فيه بما يتناسب مع زيادة قوة الشد، كما تلتئم الأوتار المجهدة بشكل أسرع وتكتسب القوة بشكل أسرع وتكون التصاقات أقل، تبدأ قوة الشد عمومًا في الزيادة تدريجياً في غضون 3 أسابيع.
بشكل عام، تبدأ عمليات الحجب بعد أسبوع واحد من رحلة النطاق النشط للحركة (5 أسابيع بعد الجراحة)، وتكون البكرتان الأكثر أهمية بالنسبة للوظيفة المتغيرة للإصبع، كما قد يؤدي فقدان جزء كبير من أي منهما إلى تقليل الحركة الرقمية والقوة أو يؤدي إلى تقلصات انثناء المفاصل بين السلامات، تقع أوتار العضلة المثنية السطحية على الجانب الراحي من أوتار العضلة حتى تدخل المدخل A1 للغمد الرقمي.
تثقيب الوتر في موقع الإصلاح الاضطراب في الوتر (إمداد الدم)، مما يقلل من انتعاش الوتر، نتائج الإصلاح الأولية المتأخرة (خلال الأيام العشرة الأولى) تساوي أو أفضل من الإصلاح الفوري للوتر المثني، كما يُمنع استخدام الإصلاح الفوري (الأولي) في المرضى الذين يعانون من أي مما يلي: إصابات الأنسجة المتعددة الحادة في الأصابع أو تلوث جرح راحة اليد وفقدان كبير للجلد فوق الأوتار المثنية.
مبررات إعادة التأهيل والمبادئ الأساسية لإصلاح الأوتار
- يتم الإصلاح الأولي في غضون 12 إلى 24 ساعة الأولى بعد الإصابة.
- يتم الإصلاح الأولي المتأخر في غضون الأيام العشرة الأولى بعد الإصابة.
- إذا لم يتم إجراء الإصلاح الأولي، فيجب إجراء الإصلاح الأولي المتأخر بمجرد وجود دليل على التئام الجروح دون حدوث عدوى.
- يتم الإصلاح الثانوي بعد 10 و 14 يومًا من الإصابة.
- يتم إجراء الإصلاح الثانوي المتأخر بعد أكثر من 4 أسابيع من الإصابة، بعد 4 أسابيع يكون من الصعب للغاية توصيل الوتر المثني من خلال الغمد الرقمي والذي عادة ما يصبح متندبًا على نطاق واسع.
ومع ذلك، فإن المواقف السريرية التي يكون فيها إصلاح الأوتار ذات أهمية ثانوية غالبًا ما تجعل الإصلاح المتأخر ضروريًا، خاصةً للمرضى الذين يعانون من إصابات سحق شديدة أو تغطية غير كافية للأنسجة الرخوة أو جروح شديدة التلوث أو مصابة أو كسور متعددة أو إصابات غير معالجة، إذا لم يكن الغمد متندبًا أو مدمرًا، فيمكن إجراء تطعيم وتر أحادي المرحلة أو الإصلاح المباشر أو نقل الأوتار. في حالة حدوث اضطراب وتندب واسعين، يجب إجراء تطعيم وتر على مرحلتين باستخدام قضيب سيليكون (هنتر).
متطلبات ما قبل إصلاح الأوتار
- يجب أن تكون المفاصل مرنة ولها نطاق سلبي مفيد من الحركة، كما يتم الحصول على استعادة تمزق الأغشية الباكر بقوة من خلال إعادة التأهيل قبل إجراء الإصلاح الثانوي.
- يجب أن تكون تغطية الجلد كافية.
- يجب أن يكون النسيج المحيط الذي يُتوقع أن ينزلق فيه الوتر خاليًا نسبيًا من النسيج الندبي.
- يجب أن يكون احمرار الجرح والتورم ضئيلًا أو غائبًا.
- يجب أن تكون الكسور قد تم إصلاحها بشكل آمن أو التئامها بمحاذاة متوازنة.
- يجب أن يكون الإحساس في الإصبع المصاب غير تالف أو يُعاد تخزينه أو يجب أن يكون من الممكن إصلاح الأعصاب التالفة في وقت إصلاح الأوتار بشكل مباشر أو باستخدام الطعوم العصبية.
- يجب أن تكون البكرات الحرجة موجودة أو تم إعادة بنائها، يتم تأخير الإصلاح الثانوي حتى يتم إعادة بنائها. أثناء إعادة الإعمار، تعتبر قضبان Hunter (السيليكون) مفيدة للحفاظ على تجويف غمد الوتر أثناء شفاء البكرات المطعمة.
علاج تمزقات وتر العضلة المرنة
لا تزال الآلية الدقيقة لشفاء الأوتار غير معروفة. من المحتمل أن يحدث الشفاء من خلال مجموعة من العمليات الخارجية والداخلية، يعتمد الشفاء الخارجي على تكوين التصاقات بين الوتر والأنسجة المحيطة، مما يوفر إمدادًا بالدم وخلايا ليفية ولكنه للأسف يمنع أيضًا الوتر من الانزلاق، كما يعتمد الشفاء الداخلي على السائل الزليلي للتغذية ويحدث فقط بين نهايات الأوتار، تمتلك الأوتار المثنية الموجودة في الغمد البعيد مصدرًا مزدوجًا للتغذية عبر الجهاز الوريدي والانتشار الزليلي، يبدو أن الانتشار أكثر أهمية من التروية في الغلاف الرقمي.
يمكن معالجة التمزق الجزئي الذي يشمل أقل من 25٪ من الجزء الفرعي للوتر عن طريق شطف الحواف المقطوعة، كما يمكن إصلاح التمزقات التي تتراوح بين 25٪ و 50٪ بخياطة نايلون 6-0 في الإبيتينون، يجب اعتبار التمزقات التي تنطوي على أكثر من 50 ٪ كاملة ويجب إصلاحها بخياطة أساسية وخياطة epitenon، لم تحدد أي دراسات من المستوى 1 تفوق طريقة أو مادة خياطة واحدة، على الرغم من أن عددًا من الدراسات لديها تكوينات ومواد مختلفة للخياطة.
كما تشير معظم الدراسات إلى أن عدد الخيوط التي تعبر موقع الإصلاح وعدد حلقات القفل تؤثر بشكل مباشر على قوة الإصلاح، مع إصلاحات بستة وثمانية حبال تظهر عمومًا أنها أقوى من إصلاحات أربعة أو خيطين، ومع ذلك، فإن زيادة عدد الخيوط يزيد أيضًا من الحجم ومقاومة الانزلاق.
يتم التقاط الغرز الأساسية القريبة بسلك فولاذي ملتف عيار 26 كممر، مما يتسبب في الحد الأدنى من الصدمة للغمد الأصلي، حاول عدم استخدام الإبر تحت الجلد أو إبر كيث أو مقرب الأوتار المصنعة ما لم تكن هناك حاجة، لتقليل صدمة الظهارة، يمكن للمساعد الماهر في كثير من الأحيان شد الجذع القريب بالجر على مجموعة واحدة من الغرز الأساسية.
كما يجب أن توضع الخيوط الأساسية الظهرية على عكس الأخاديد، يجب أن يكون للخيط الظهري الجاري عمقًا معقولاً، يتم إصلاح الأوتار الممزقة بشكل حاد دون الحاجة إلى التهجين، ليس من المستغرب أن يكون لدى العديد من المرضى حواف أوتار مصابة بصدمة كبيرة في حاجة إلى التهجين.
إعادة التأهيل بعد إصلاح وتر الثني
يعتمد بروتوكول إعادة التأهيل المختار (بروتوكولات إعادة التأهيل 1.1 و 1.2) على توقيت الإصلاح (التأخير الأولي أو الثانوي) وموقع الإصابة (المناطق من 1 إلى 5) وامتثال المريض (التعبئة المبكرة للمرضى الذين هم التعبئة المتوافقة والمتأخرة للمرضى غير الممتثلين والأطفال الذين تقل أعمارهم عن 7 سنوات)، حددت دراسة استقصائية شملت 80 مريضًا يعانون من إصلاح الأوتار المثنية والباسطة أن ثلثيهم غير ملتصقين بنظام التجبير، وإزالة الجبائر للاستحمام وارتداء الملابس.
تبدأ إعادة التأهيل ببروتوكول نطاق الحركة غير فعال، والذي يتم اتباعه لمدة 3.5 أسابيع قبل تقييم وجود أو عدم وجود تأخر، يتم بعد ذلك تقييم وجود أو عدم وجود تأخر في زيارات المريض الأسبوعية أو كل أسبوعين ويتم تعديل تقدم العلاج في حالة وجود علامة تأخر (بروتوكول إعادة التأهيل 1.3).
