اقرأ في هذا المقال
الإدارة الجراحية للبتر القصبي واستخدام الطرف الاصطناعي
تم استخدام البتر تحت الركبة (بتر أسفل الركبة) لمنع الموت من إصابات الأطراف ومع ذلك تستمر تقنيات البتر في الاختلاف على نطاق واسع، يقدم هذا المقال مؤشرات البتر عبر الجمجمة والأدلة التي تدعم الجوانب المختلفة للإجراء والتقنية الجراحية، إن مستوى البتر هو محدد حاسم لوظيفة المريض بعيدًا عن الظنبوب، غالبًا ما يحتفظ معظم المرضى بدرجة من الأطراف وغالبًا بدون متطلبات صناعية كبيرة.
بالقرب من الظنبوب يتطلب التمشي قدرًا أكبر من الطاقة وينتج عنه وظيفة أقل قوة، مؤشرات الإصابة بتضخم الأوعية الدموية هي تعفن الدم الذي لا يمكن السيطرة عليه والأورام الخبيثة التي لا يكون فيها إنقاذ الأطراف خيارًا وإصابة رضحية لا يمكن علاجها وألم مزمن لم يتم حله بالطرق التقليدية.
اعتبارات ما قبل الجراحة
قد يحتاج المرضى إلى بتر عنق الرحم لأسباب غير إقفارية أو وعائية، كما تشمل المؤشرات غير الإقفارية عمومًا الصدمة أو الورم أو العدوى أو التشوهات الخلقية. عادةً ما يكون هؤلاء المرضى أصغر سناً وأكثر صحة ولديهم حالات مرضية مصاحبة أقل من أولئك الذين يعانون من مؤشرات الأوعية الدموية أو الإقفار. في هؤلاء المرضى، قد تكون النتائج وظيفية تمامًا وتعتبر العملية جراحة ترميمية. غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من خلل في الأوعية الدموية من أمراض يجب تقييمها قبل الجراحة.
تم تحسين التئام الجروح في وضع التسوية الوعائية بشكل كبير باستخدام رفرف خلفي طويل، لم يجد تحليل حديث لقاعدة بيانات كوكرين أي اختلافات جوهرية بين مجموعة متنوعة من أنواع الشق، بما في ذلك السديلة المنحرفة والسديلة السهمية والغطاء الخلفي الطويل. لذلك، من الأفضل تقييم كل مريض على حدة من حيث بقاء الجلد والأنسجة الرخوة.
يجب تقييمها قبل الجراحة. من الناحية المثالية، يجب أن يكون لدى المرضى الذين يخضعون لبتر القصبة مؤشر في الكاحل والعضد أكبر من 0.5 وتشبع الأكسجين عبر الجلد (في هواء درجة حرارة الغرفة) أكبر من 20 إلى 30 ملم زئبق ومستوى الألبومين أكبر من 2.5 جم / ديسيلتر وعدد الخلايا اللمفاوية المطلق أكبر من 1500 / ميكرولتر 7.
المؤشرات والموانع العامة للبتر
تشمل المؤشرات العامة للبتر عبر القصبة الصدمات عالية الطاقة التي لا يكون فيها إنقاذ الأطراف ممكنًا في البداية أو طرف غير قابل لإعادة البناء أو عدوى غير خاضعة للسيطرة في حالة الإنتان العام أو ورم يمنع إنقاذ الأطراف أو الظروف عندما يختار المريض البتر بعد تشوهات معيبة أو تشوهات خلقية معينة والألم المزمن عند استنفاد خيارات الجر الأقل.
الهدف النهائي من البتر هو إنقاذ حياة المريض أو توفير خيار ترميمي عندما يحتمل أن تكون الوظيفة أفضل إذا تمت إزالة الطرف النهائي، لم يتم تحديد المؤشرات المحددة في مرضى الصدمات بشكل واضح وأظهر تقرير حديث وظيفة مكافئة لبتر الأطراف وإنقاذ الأطراف، كما تشير الدلائل إلى أنه في وقت مبكر من رعاية مريض الصدمة، لا ينبغي اعتبار فقدان الإحساس الأخمصي مؤشرًا على البتر.
على الرغم من وجود مجموعة متنوعة من المؤشرات السريرية للبتر، توجد أيضًا بعض موانع الاستعمال، يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من خلل في الأوعية الدموية والذين ليسوا في حالة قصوى ولكنهم يحتاجون إلى البتر لتحسين الدورة الدموية قبل البتر عند مستوى ترانستيب أو أعلى. في حالة الصدمة، يتيح الإنقاذ الأولي للطرف وقتًا لإجراء حوار مع المريض وعائلة المريض بشأن التوقعات والنتائج بعد البتر. لا تعتبر القدم الحسية مؤشرًا موثوقًا للوظيفة وبالتالي فهي ليست مؤشرًا على البتر، تصاعد العدوى إلى الركبة هو موانع للبتر في هذا المستوى.
الاجراء الجراحي
يفضل الباحثون وضع المريض مع نتوء تحت الأرداف (على الجانب المراد معالجته) لوضع الرضفة في وضع أمامي مباشر للمساعدة في تحديد اتجاه سديلة الجلد. غالبًا ما يتم وضع عاصبة الفخذ المبطنة جيدًا ومع ذلك، لا ينبغي إجراء عملية الاستنزاف في المرضى الذين يعانون من ورم خبيث أو عدوى نشطة. الطول المثالي للطرف المتبقي يكون على الأقل 12 سم بعيدًا عن خط مفصل الركبة و 23 سم فوق وسادة الكعب الأخمصي، يسمح المقطع العرضي بعيدًا عن الركبة بذراع الرافعة المثلى المتبقي، في حين أن الفاصل الزمني من الطرف النهائي إلى الأرض يسمح باختيار المكونات الاصطناعية المثلى.
يتم رسم رفرف خلفي قياسي، كما تم وصفه بشكل محيطي، حيث يجب أن يكون شق الجلد المستعرض من 1 إلى 2 سم تحت خط قطع قصبة الساق المقترح ويمتد من 1 سم إلى الحد الخلفي الإنسي للظنبوب بشكل جانبي إلى الشظية، كما يمكن استخدام مقبض مرقئ لتخطيط منحنى عند كل حد من الناحيتين الوسطية والجانبية ويمتد الشق بشكل طولي بعيدًا متتبعًا الحد الإنسي الخلفي للظنبوب من الناحية الإنسية والخلفية للشظية جانبًا ويتم حمله بالكامل حول الجانب الخلفي من ربلة الساق القاصية، كما يجب أن يكون طول هذه السديلة حوالي ضعف قطر الذراع المستعرضة ومرتين قطر العجل، قد يتم استئصال الجلد الإضافي لاحقًا. في بعض حالات الصدمات، تم وصف السديلة الخلفية الممتدة على أنها مدمجة على اللفافة الظنبوبية الأمامية القريبة من شطبة الظنبوب.
إعادة التأهيل واستخدام الطرف الاصطناعي
أحد الأهداف الأولى في فترة ما بعد الجراحة الأولية هو التحكم في الوذمة لأن الوذمة لها تأثير واضح على التئام الجروح، حيث يتم التحكم في الوذمة عادةً من خلال رفع الضمادات الصلبة ذات الضغط الناعم والتقدم في نهاية المطاف إلى أجهزة الانكماش الاصطناعية المرنة، كما يعد انهيار الجروح أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية أو مرض السكري ولكن قد يحدث في أي مريض.
يجب إجراء تحسين التغذية قبل الجراحة وضمان الإرقاء الدقيق أثناء العملية وبدء التحكم في الوذمة بعد الجراحة لتقليل هذا الخطر، تساعد الضمادات الصلبة مع الركبة في منع التقلصات. بالإضافة إلى ذلك، يساعد وضع الانبطاح المبكر في منع تقلصات انثناء الورك قبل تحريك المريض، كما يبدأ التكييف الأولي للمرضى الداخليين في اليوم الأول بعد الجراحة بمساعدة عمليات النقل، غطاء متين للطرف المتبقي مصنوع إما من البلاستيك المقولب أو مادة جبيرة، يقي من السقوط إذا نهض المريض ونسي أن الساق لم تعد موجودة وقد تم وصف الاستخدام الفوري للأطراف الاصطناعية بعد الجراحة، ومع ذلك، لا توجد أدلة فعالية مقارنة. من الأفضل بكثير السماح بالتئام الجرح المستقر، مع توازن الأنسجة الرخوة بدلاً من تعزيز التمشي المبكر في الأطراف الاصطناعية.
لذلك، كلما كان ذلك ممكنًا فإن إعادة التأهيل في المراكز التي يكون فيها المريض من بين آخرين يعانون من تعافي مماثل أو بين أقرانهم الذين عانوا سابقًا من فقدان أحد الأطراف والانتعاش الناجح هو أفضل ممارسة. أظهرت دراسة بتر الأطراف أو إنقاذ الأطراف مؤخرًا أنه في بيئة تركز على إعادة التأهيل، كما يعمل المرضى الذين يعانون من بتر أطرافهم بشكل أفضل ويستعيدون نشاطًا أقوى ولديهم علامات أقل لاضطراب ما بعد الصدمة ولديهم معدلات اكتئاب أقل من أقرانهم الذين خضعوا لأطرافهم.
