العلاج الوظيفي والتحليلات الحركية لنتائج العلاج بالحركة المستحثة بالقيود:
ركزت الدراسات التجريبية النهائية لنهج العلاج بالحركة على النتائج المتعلقة بأداء المهام، كما تم قياسها بواسطة اختبار وظيفة المحرك والتغيرات في مقدار ونوعية الحركة المدركة ذاتيًا، كما تم قياسها بواسطة سجل النشاط الحركي. كما استخدم باحثون آخرون تحليل الحركة للتحقيق في تأثير بروتوكولات العلاج بالحركة على الجوانب الحركية للحركة.
تسعى هذه الدراسات إلى تحديد ما إذا كان العلاج بالحركة يحسن طريقة استخدام الأشخاص لأطرافهم العلوية بالإضافة إلى تحسين النجاح في إكمال المهام. حيث وجدت العديد من الدراسات أنه بالإضافة إلى الدرجات المحسّنة في التقييمات المعيارية، يقوم المشاركون في هذا النهج أيضًا بتحسين الجوانب الحركية التالية للحركة في الطرف العلوي الشوكي:
- القدرة على بدء الحركة بسرعة أكبر وأداء المهام بمسارات وصول أكثر استقامة وسلاسة.
- تحسين سرعة الحركة والتنسيق بين حركات الكتف والمرفق.
- التحسينات الزمانية والمكانية في كفاءة الحركات ودليل أفضل على التحكم في المحرك المخطط مسبقًا.
- تحسين وقت الحركة ومتوسط السرعة واستقرار مسار الوصول، بالإضافة إلى زيادة انثناء الكتف أثناء الوصول.
ومع ذلك، فقد أصبح من الواضح أيضًا أنه حتى مع التحسينات الأخرى، قد يستمر المشاركون في نهج العلاج بالحركة في الاعتماد على أنماط الحركة التعويضية الشائعة، مثل: - إزاحة مفرطة للجذع الأمامي مع إمكانية الوصول.
- ضعف التفكك بين الصدر والكتف والمرفق.
- اختطاف الكتف غير القادر على التكيف أثناء محاولات الوصول إلى الأمام.
حدد الباحثون السابقون، الذين درسوا القيود المحتملة لأشكال أخرى من التدريب المرتبط بالمهام، حركات الجذع التعويضية كعامل مساهم في التحكم غير الفعال في الذراع واليد لدى الناجين من السكتة الدماغية. كما يبدو أن الدوران المفرط للجذع والإزاحة الأمامية هي الأكثر إشكالية في الناجين من السكتة الدماغية الذين يعانون من ضعف شديد في الأطراف العلوية والذين قد لا يكونون مؤهلين للمشاركة في بروتوكولات العلاج بالحركة القياسية.
تذكرنا هذه في الاجراءات التي تم تصميمها لمنع الناجين من السكتة الدماغية من استخدام استراتيجيات تعويضية غير قابلة للتكيف، كما أن هناك اتجاه لتوفير ضبط النفس السلبي للجذع للمرضى أثناء مشاركتهم في جلسات تدريب قائمة على المهام. عادةً ما يتم توفير تقييد صندوق الأمتعة باستخدام حزام كتف متصل بظهر الكرسي، على غرار حزام الأمان في السيارة.
حققت بعض الدراسات في الآثار قصيرة المدى لضبط الجذع جنبًا إلى جنب مع التدريب المرتبط بالمهام، حيث وجدت هذه الدراسات بعض النتائج الواعدة. على وجه الخصوص، أظهرت مجموعات تقييد الجذع مكاسب أكبر في ثني الكتف وتمديد الكوع أثناء الوصول إلى الأمام، بالإضافة إلى حركة أقل تعويضية للجذع وتحكم محسن في الإمساك، عند اختبارها مباشرة بعد المشاركة في بروتوكول لمدة أسبوعين. ومن المهم ملاحظة أنه لم تقم أي دراسات بتقييم الاحتفاظ بهذه التحسينات بمرور الوقت.
بالإضافة إلى ذلك، لم يكن هناك أي تقييم لما إذا كان تقييد الجذع قد يكون له آثار سلبية على التكامل بين حركيات الحوض والجذع والأطراف العلوية أثناء الوصول الوظيفي الذي يتطلب بشكل طبيعي الحركة في كل جزء من أجزاء الجسم هذه.
تأثير بحث العلاج بالحركة الناجم عن تقييد الحركة على نماذج لتصور إعادة تأهيل السكتة الدماغية:
من الواضح أنه ليس كل الناجين من السكتة الدماغية مرشحين لتدخلات العلاج بالحركة ومع ذلك، يمكن تطبيق العديد من المفاهيم والنتائج المتعلقة بالعلاج على تدخل العلاج الوظيفي لجميع الأفراد الذين يعانون من شلل نصفي بسبب السكتة الدماغية أو إصابة الدماغ.
- الدعم التجريبي لتطبيق نظرية الأنظمة الديناميكية لإعادة التأهيل العصبي الحركي: من الصعب والمحبط أن تتدرب على استخدام الطرف العلوي. بالإضافة إلى جانب حقيقة أن البشر يمكن أن يتعلموا بسرعة أداء العديد من المهام اليومية بيد واحدة فقط، فليس من المستغرب أن يتعرض الناجون من السكتات الدماغية لظاهرة “عدم الاستخدام المكتسب”. كما وجدت الأدبيات في التعلم الحركي باستمرار أنه عند تعلم مهارة جديدة، يكون من الصعب ممارستها خلال المراحل المبكرة، وعندما يكون الأداء صعبًا وغير متقن.
بمجرد أن يصل الشخص إلى مستوى حرج من المهارة، يصبح المزيد من التدريب ممتعًا، ولم يعد من الصعب إتقان مهارة الشخص بشكل أكبر. حيث أنه في المراحل الأولى من التعلم، قد لا يكون الدافع الداخلي قويًا بما يكفي لإجبار الشخص على الالتزام بروتين تدريبي. لذلك، قد تكون المساءلة أمام الآخرين أمرًا بالغ الأهمية.
هناك عدة عوامل في بروتوكول العلاج بالحركة تعزز المساءلة، حيث يوقع المرضى ومقدمو الرعاية على عقود سلوكية قبل المشاركة في البرنامج، كما يتم الإشراف على المرضى لمدة 6 ساعات يوميًا أثناء التدريب المتعلق بالمهام، لضمان الامتثال في ارتداء القفاز خارج جلسات التدريب، يتم تضمين جهاز استشعار في كل قفاز قيد. كما يعرف الشخص أنه إذا فشل في ارتداء القفاز بشكل مناسب، فقد يُطلب منه إنهاء برنامج العلاج بالحركة.
على الرغم من أن هذه الأساليب قد لا تكون مناسبة في الممارسة السريرية العلاجية، إلا أنه يمكننا استخدام استراتيجيات سلوكية أخرى تزيد من مساءلة المريض لممارسة استخدام قدراتهم الناشئة. حيث تتمثل إحدى التكتيكات في تزويد المرضى بسجلات واجبات منزلية منظمة وأوراق التحقق التي يشاركونها مع المعالج في بداية كل جلسة. كما تتمثل الإستراتيجية الأخرى في تحدي المرضى لتحديد أهداف مهامهم ومشاركة إنجازاتهم مع المعالج.
كما أن معظم الناس لديهم روح تنافسية. ومن الأسهل ممارسة مهمة متكررة عندما يكون الهدف هو إكمال مجموعة محددة من التكرارات في فترة زمنية عشوائية، حيث من الممتع معرفة ما إذا كان بإمكانك “تحطيم رقمك القياسي السابق”. تصبح المهام، التي قد تبدو بلا معنى لولا ذلك، محفزة إذا علم الشخص أنه سيسجل وقت أدائه أو يتسابق مع عقارب الساعة.
- الأسئلة التي لم يرد عليها: يثير نجاح العلاج بالحركة، وإن كان مع مجموعة فرعية صغيرة من الناجين من السكتات الدماغية، سؤالين إضافيين لا يزالان بدون إجابة للأطباء الذين يقدمون إعادة التأهيل الحركي العصبي.
1- ما مدى أهمية علم الحركة أثناء التعلم المبكر؟
ربما لأن علماء البحث اكثر من كونهم علماء نفس متخصيصين في الحركة أو في إعادة التأهيل، حيث لم يصرح أبدًا عن أي اهتمام بدينماتيكا الحركة. كما لا يتم النظر ببساطة في التآزر مع الحركة غير الطبيعية وأنماط الحركة غير القادرة على التكيف في نظريات البحث حول عدم الاستخدام المكتسب و العلاج بالحركة. حيث يركز التدخل على منع عدم الاستخدام المكتسب وتوفير فرص واسعة لممارسة استخدام الطرف النصفي. على الرغم من استخدام التشكيل (أو تصنيف النشاط) أثناء جلسات العلاج، إلا أنه لا يوجد ذكر للتحليل الحركي أو أي تلاعب جسدي أو توجيه. هناك حاجة للبحث لتحديد أفضل توازن بين تشجيع المرضى على الحركة ومنعهم من التحرك بشكل غير فعّال.
2- هل يهم إذا كانت ممارسة المهام أحادية الجانب أم ثنائية؟
نظرًا لأن الطرف العلوي غير المتأثر مقيد، فإن ممارسة المهمة في العلاج بالحركة هي بطبيعتها أحادية الجانب. ومع ذلك، في الواقع، فإن معظم أداء المهام الوظيفية يكون ثنائيًا، وعادةً ما يلعب أحد الأطراف العلوية دورًا مهيمنًا في معالجة كائن بينما يساعد الذراع الآخر في تثبيت نفس الكائن أو عنصر آخر ذي صلة. على سبيل المثال، قد يستخدم الشخص يده اليسرى لتثبيت قطعة من الورق أثناء الكتابة على الورقة بيده اليمنى. وعند فتح زجاجة ماء، قد تمسك يد واحدة بالعمود الأسطواني للزجاجة بينما تقلب اليد الأخرى الغطاء، لصب الماء في كوب، تتلاعب يد واحدة بالإبريق بينما تحمل اليد المساعدة الزجاج في مكانه، لوضع زوج من البنطلونات على علاقة خزانة، فإن اليد المساعدة ستمسك الشماعة بينما تقوم اليد المتلاعب بلف الثوب بدقة على الشماعة.
أخيرًا، أثناء استخدام اليد اليمنى لتحميل الأطباق من حوض المطبخ إلى غسالة الأطباق، يمكن لأي شخص أن يضع يده اليسرى على المنضدة لتوفير الثبات العام أثناء تغيير وزن جسمه. قارن العلماء التدريب الثنائي مع العلاج بالحركة ، مع التحكم في مقدار الممارسة، ووجدوا نتائج مماثلة من كلا البروتوكولين. حيث أن إحدى القيم المحتملة هي أن المرضى الذين لا يستوفون المعايير الحركية للمشاركة في بروتوكول العلاج بالحركة وقد يكونوا مرشحين لبرنامج تدريب ثنائي.
تدريب الذراع الثنائي هو أسلوب علاجي يقوم فيه المرضى بأداء حركات متطابقة متكررة بكلتا الذراعين في وقت واحد. بعض الأمثلة: - استخدام أجهزة الروبوتات الثنائية.
- الدفع / السحب بكلتا الذراعين (كما هو الحال في فتح وإغلاق الدرج بمقبضين أو درجين متطابقين).
- مسح طاولة باستخدام كلا الذراعين بشكل متماثل.
- نقل قطعتين متطابقتين من مواد البقالة من سطح العمل إلى الرف بكلتا يديه.
كشفت مقارنة بين مجموعات التدريب أحادية الجانب والثنائية، المطابقة لمقدار الممارسة، حيث أنه على الرغم من أن كلا المجموعتين أظهرت تحسينات ذات دلالة إحصائية على مقياس الحالة الحركية ومقاييس قوة العضلات، فقد تحسنت المجموعة الثنائية بشكل ملحوظ على مقياس لوظيفة الذراع القريبة.
وجدت دراسة عشوائية مضبوطة تقارن أفضل التقنيات المتاحة وإعادة التأهيل المعياري آثارًا معتدلة وذات دلالة إحصائية على الوصول إلى الدرجات الحركية ولكن لا توجد فروق بين المجموعات في وظيفة أنشطة الحياة اليومية، كما تم قياسها بواسطة (مقياس الاستقلال الوظيفي) أو مقدار الاستخدام.
وجدت دراستان عشوائيتان خاضعتان للرقابة تقارن الاستخدام الثنائي لليد ومجموعة التحكم، حيث أظهر أن المشاركين في مجموعة الاستخدام الثنائي لليد أظهروا أداءً أفضل بكثير من المجموعات الأخرى فيما يتعلق بالعوامل المتعلقة بوظيفة الطرف العلوي القريب. ومع ذلك، عند مقارنةالاستخدام الثنائي لليد بالعلاج بالحركة، فإن المزايا هي التالية:
- يمكن لمزيد من الناجين من السكتة الدماغية المشاركة في هذا النوع من العلاج.
- تأثير علاجي على تحسين التحكم في الذراع القريبة.
- يمكن استخدامه كتعزيز فعال من حيث التكلفة للعلاج القياسي.
