العلاج الوظيفي والتدريبات الحسية

العلاج الوظيفي والتدريبات الحسية:

بسبب الأدلة البحثية الأحدث المتعلقة بإعادة تنظيم الدماغ استجابةً لنقص المحفزات والمثيرات المتكررة وحل المشكلات، يتكون التدريب الحسي حاليًا من نهجين: التدريب الحسي السلبي والتدريب الحسي النشط. قد يكون التدريب الحسي سلبيًا لأولئك الذين لديهم أو بدون أي إحساس أو نشطًا، لأولئك الذين لديهم بداية عودة الإحساس.
أفاد تسعة وتسعون بالمائة من معالجي اليد في الولايات المتحدة و 90٪ من 70 معالجًا في 10 دول أوروبية باستخدام تقنيات إعادة التثقيف الحسي الكلاسيكية والحديثة. حيث أن إعادة التثقيف الحسي هو علاج مناسب وشائع الاستخدام للمرضى الذين يعانون من مجموعة متنوعة من إصابات الأعصاب الطرفية، بما في ذلك تمزقات الأعصاب والضغط والإصابات العصبية التي تؤدي إلى إعادة الزرع وتطعيم إصبع القدم وتطعيم الجلد. كما يستخدم إعادة التأهيل الحسي أيضًا للمرضى الذين يعانون من ضعف أو تشويه الإحساس نتيجة لحادث الأوعية الدموية الدماغية.
أهداف التدريب الحسي هي الحفاظ على تمثيل اليد القشري أو استعادته واستعادة استخدام إحساس اليد. لذلك، يجب أن يعالج العلاج كلا من الدماغ والعصب المحيطي. حيث يتضمن التدريب الحسي السلبي استخدام التحفيز المتكرر للجزء منزوع العصب للحفاظ على التمثيل القشري لهذا الجزء.كما لا يتطلب التدريب الحسي السلبي أي اهتمام من جانب المريض ولكنه يحسن الإحساس من خلال التحفيز المتكرر طويل المدى لجلد المريض.

يجمع التدريب الحسي النشط أو إعادة التثقيف الحسي، بين تقنيات الانتباه والتعلم والممارسة المتكررة واستخدام الحواس البديلة مثل الرؤية أو السمع لمساعدة المريض على تعلم إعادة تفسير الإحساس، حيث أفاد جراحي اليد، روى تجربتهم في السبعينيات مع مرضى مصابين بالأعصاب حيث يمكن أن يشعروا بضرب أطراف الأصابع، وخز الدبوس والضغط ولكن لم يتمكنوا من تحديد النيكل والربع بشكل صحيح باستخدام الإحساس باللمس فقط.

كما يمكن أن يشعر هؤلاء المرضى بالفرق بين العملات المعدنية، لكنهم لم يتمكنوا من التعرف عليها لأن العملات المعدنية لم تكن تشعر كما كانت قبل الإصابة. خلص الباحثون إلى أنه تم استعادة الحساسية ولكن كان هناك عدم تطابق بين المظهر الحسي الجديد والملامح السابقة في قشرة الارتباط. وفي غضون بضع دقائق، من الممكن تدريب المرضى على معرفة الفرق بين القطعتين.

مع حماية رؤية المريض، تم وضع نيكلًا في يده وقول ما هو عليه، وقد أوضح المريض أنه لا يشعر بالطريقة التي كان يشعر بها النيكل، ولكن ما كان يشعر به المريض يجب أن يطلق عليه بعد ذلك النيكل. وبعد تكرار العملية بربع، يمكن للمريض تحديد كلتا القطعتين بشكل صحيح.
تم إعادة تثقيف الإحساس. حيث تم وصف استراتيجيات إعادة التدريب الحسي على أساس مبادئ التعلم. حيث تضمنت التوصيات هذه النصيحة: تصميم مواد تدريبية لاهتمام المريض وقدرته وتصنيف النشاط حتى يتمكن المريض من تلبية توقعات الأداء المحسن والتأكد من أن المريض يحضر إلى المحفزات والمعلومات المقدمة ويدرك لهم أهمية وذات صلة.

الأساس المنطقي لإعادة التأهيل الحسي بعد إصابة أو إصلاح الأعصاب الطرفية:

تم العثور على تمثيل اليد القشرية الذي يتغير على الفور نتيجة لإصابات العصب المحيطي. حيث أنه بعد إصلاح الأعصاب، يتم إعادة تنظيم المنطقة المقابلة من القشرة الحسية الجسدية. كما أنه عند الأطفال، تكون عملية إعادة التنظيم هذه كافية لإعادة التفسير الحسي الطبيعي دون إعادة التدريب الحسي. وفي البالغين، قد تتطلب إعادة التنظيم العصبي إعادة التأهيل الحسي.

إن عودة الإحساس بعد إصابة اليد عملية معقدة للغاية. حيث أن التعافي ليس مجرد عملية لتغيير التمثيل القشري؛ كما يعتمد على إعادة التعصب. كما أن بعد تمزق الأعصاب والإصلاح الجراحي، تتجدد بعض الألياف الحسية إذا أعطيت الوقت الكافي.

يتجدد العصب المحيطي بمعدل 1 ملم في اليوم أو 1 بوصة في الشهر، كما لا توجد تقنية إصلاح جراحي يمكنها ضمان استعادة التمييز اللمسي بعد تلف الأعصاب لدى البالغين. حيث أن العودة الحسية محدودة بسبب سوء محاذاة الأغماد المحورية التي تسمح بالتوجيه الخاطئ لإعادة نمو الألياف، مما يعني أن الألياف لا تنمو عادة لتعصب نفس المستقبلات الحسية التي كانت تعصبها قبل الإصابة. كما أن عودة الإحساس محدودة أيضًا بسبب النسيج الندبي الذي يمنع إعادة نمو الألياف الحسية وضمور المستقبلات الحسية قبل إعادة التعصب.

نتيجة للنسيج الندبي وضمور المستقبلات الحسية والتوجيه الخاطئ للألياف، هناك تغيير حتمي في ملف النبضات العصبية التي تصل إلى القشرة الحسية. حيث أن المنبه معروف سابقًا يبدأ بمجموعة مختلفة من النبضات العصبية من تلك التي أثارها نفس المنبه قبل الإصابة. وعندما يصل هذا الملف الشخصي المتغير إلى القشرة الحسية، لا يمكن للمريض مطابقته مع الأنماط التي تمت مواجهتها وبالتالي لا يمكنه تحديد أو التعرف على المحفز.

حسب وصف الباحثون، “تتحدث اليد لغة مشوهة جديدة للدماغ”. حيث أن الغرض من إعادة التثقيف الحسي النشط في المرضى الذين يعانون من إصابات محيطية هو مساعدتهم على تعلم التعرف على الأنماط الحسية الجديدة من اليد وربط الإحساس الجديد بالحركات الحالية أو التجارب اللمسية.

تقنيات إعادة التأهيل الحسي بعد إصابة أو إصلاح الأعصاب الطرفية:

في الماضي، تأخر إعادة التأهيل الحسي بعد إصابة أو إصلاح الأعصاب الطرفية حتى حدث التجديد الكافي للمحور العصبي وإعادة تعصيب اليد. ومع ذلك، فإن النهج الأحدث المستند إلى المعرفة الحالية لدونة الدماغ، هو بدء المرحلة الأولى من إعادة التأهيل الحسي فور إصلاح الأعصاب والحفاظ على التمثيل القشري للجزء منزوع العصب وقد وجد أنه فعال في تحسين الغنوص اللمسي.

تبدأ المرحلة الثانية من إعادة التأهيل الحسي عندما يستطيع المريض أن يقدر اللمسة العميقة والمتحركة. في المرحلة الثانية من إعادة التثقيف، يركز المريض على تعلم مطابقة الإدراك الحسي للمثيرات مع الإدراك البصري أو السمعي. حيث يتم استخدام الإحساس البديل أو الرؤية أو السمع لتدريب الإحساس الجديد وبالتالي تحسين التمييز اللمسي. وبعد مرور الوقت، عندما تسمح إعادة التعصيب بإدراك اللمس الخفيف غير المتحرك مع توطين اللمسة الجيدة، يتغير تركيز التدخل إلى مهام وظيفية أكثر، مثل تحديد الكائن من خلال اللمس.

تقنيات المرحلة الأولى:

المرحلة الأولى هي الفترة التي تلي إصابة العصب أو إصلاحه وقبل بدء إعادة التعصيب. خلال المرحلة الأولى، يكون الجزء المعصب سابقًا بدون إحساس ويخضع التمثيل القشري لإعادة التشكيل السريع. كما تهدف تقنيات العلاج المستخدمة في المرحلة الأولى إلى الحفاظ على تمثيل اليد القشري.

• تقنيات الإحساس البديل: يتم تنشيط القشرة الحسية الجسدية عن طريق الملاحظة المرئية للمس (تفاعل بصري) أو من خلال الاستماع إلى أصوات اللمس (على سبيل المثال، لمس اليد لمنسوجات مختلفة) و (التفاعل الصوتي). كما تتضمن تقنيات اللمس البصري المراقبة المباشرة للجزء الذي يلمسه المعالج واستخدام المرآة.
  
• علاج التفاعل عن طريق الصوت: يمكن أن تتراوح تقنيات التفاعل السمعي من بسيطة (الاستماع وتحديد أصوات اليد الصحية التي تلامس مواد مختلفة) إلى المعقدة (آلية نظام القفازات الاستشعار مع الميكروفونات وهواتف الأذن التي تسمح للمريض بالاستماع باهتمام إلى ما تشعر به اليد).
  
• تقنيات الإحساس الناقص: التخدير الجلدي الانتقائي: يسمح عدم تباين منطقة قشرية معينة، مثل تلك التي تخدم الكتف والمرفق، بتوسيع مناطق التمثيل القشري المجاورة، مثل اليد. لذلك، يجب أن يؤدي نزع العرق الجلدي لساعد اليد المصابة إلى توسيع تمثيل اليد المجاورة. حيث يتم نزع الجلد من الساعد باستخدام كريم مخدر موضعي (2.5٪ ليدوكائين و 2.5٪ بريلوكائين) يطبق لمدة ساعة مرتين في الأسبوع لمدة أسبوعين بالتزامن مع إعادة التدريب الحسي الكلاسيكي. كما وجد أن هذا الإجراء فعال بشكل ملحوظ في عينتين صغيرتين من الأشخاص الذين يعانون من إصلاح العصب الزندي أو المتوسط ​​في تحسين إدراك اللمس / الضغط، الغنوص اللمسي، والتمييز ثنائي النقاط مقارنة بمجموعات التحكم / الدواء الوهمي.
  

تقنيات المرحلة الثانية:

تبدأ المرحلة الثانية، إعادة التأهيل الحسي النشط ببداية إعادة تعصيب اليد. حيث تختلف بروتوكولات إعادة التأهيل الحسي بين المرافق، حتى تلك التي تعالج المرضى الذين يعانون من تشخيصات مماثلة.حيث يبدأ كل منهم التحرك و
تسلسل اللمس المستمر مع عيون مغلقة متبوعة بعيون مفتوحة وتنتهي بعيون مغلقة. كما يوصون باستخدام منبه أصغر وأخف مع تحسن المريض، بهدف توطين لمسة قريبة من عتبة اللمس الخفيف.
قد يستمر التوطين باللمس خلال عملية إعادة التأهيل الحسي، ويتم إضافة المزيد من المهام إلى برنامج التدريب. وقد تم تقديم التمييز بين القوام المتشابهة والمختلفة باستخدام ورق الصنفرة والأقمشة وحواف العملات المعدنية في وقت مبكر. حيث يتدرب المرضى على تحديد الأشكال أو كتل الحروف والرسومات البيانية، وهي القدرة على تحديد حرف أو رقم مرسوم على الجلد.
في المراحل اللاحقة من التدريب، يشعر المرضى بالأشياء الموجودة في الحاويات الممتلئة بالرمل أو الأرز ويتعرفون عليها من خلال الإحساس بها قبل النظر إليها للحصول على ملاحظات. كما يتقدمون إلى ممارسة تحديد الأشياء المشتركة ومجموعة متنوعة من الأنشطة، بما في ذلك الألعاب أو الألغاز، وقد تكون أكثر جاذبية وبالتالي قد تكون أكثر فائدة من مجرد ممارسة أشياء مختلفة. أخيرًا، يمارس المرضى أنشطة الحياة اليومية، خاصة تلك التي تكون فيها اليد خارج خط الرؤية.