العلاج الوظيفي ومضاعفات إصابات الحروق

العلاج الوظيفي ومضاعفات إصابات الحروق:

المضاعفات المحتملة:

بالإضافة إلى احتمالية تقلصات الأنسجة الرخوة وفقدان نطاق حركة المفاصل، قد تحدث مضاعفات أخرى في أيّ مرحلة من مراحل استرداد الحروق.

الحكة:

الحكة المستمرة من المضاعفات الشائعة ويفترض أنها ناتجة عن تجديد الأعصاب. وعادة ما تزول خلال عامين من الإصابة الأولية، وقد يؤدي استخدام الملابس الضاغطة ومرطبات الجلد والعبوات الباردة والأدوية مثل مضادات الهيستامين إلى تخفيف الحكة.

التقلص الفموي (التصغير):

المرضى الذين يعانون من حروق الوجه في منطقة الفم معرضون لخطر التقلّص الفموي (microstomia) الذي يشد العضلات حول منطقة الشفة التي تحد من فتح الفم.

في الحالات القصوى، مطلوب مراجعة جراحية عاجلة ويتم المبالغة في هذا الخطر إذا كان المريض قد مر بفترات طويلة دون تناول الطعام أو التحدث بسبب التنبيب أو ضعف التنفس. بالإضافة إلى تدليك الندبة يوميًا، يمكن للمعالج تعليم تمارين شد الوجه للمريض، مثل التثاؤب أو الابتسامة على نطاق واسع ومتابعة الشفاه معًا ويمكن دمج التمارين مع ارتداء جبيرة مجهرية لتمديد الصغر الفموي، يمكن ارتداء الجبيرة على النحو المسموح به، وعادةً ما يبدأ ذلك بعشر دقائق ويزداد تدريجيًا إلى 60 دقيقة مرتين في اليوم حيث يمكن شراء أو إنشاء هذه الأجهزة من قبل المعالج المهني. كما يُعدّ المستوى المعرفي للمريض عاملاً بالغ الأهمية في استخدام جهاز microstomia بسبب خطر حدوث حالة طارئة غير متوقعة في مجرى الهواء. وعلى سبيل المثال، قد يحاول المريض المخدر أو المضطرب ابتلاع الجهاز.

التذبذب غير المتغاير:

التعظم غير المتغاير أو التهاب العضلة العظمية، هو تطوّر عظم جديد في الأنسجة التي لا تتحجر عادة يحدث في ما يصل إلى 13 ٪ من المرضى الذين يعانون من حروق كبيرة، الموقع الأكثر شيوعًا بين السكان المصابين بالحروق هو الكوع، على الرغم من أن الكتف والركبة والورك يمكن أن تتأثر أيضًا.
تسبب الأيونات العظمية غير المتجانسة الألم والتورّم والخسارة السريعة لنطاق الحركة، يجب أن يكون المعالج على دراية بالأعراض وينبه الفريق حتى يمكن مناقشة خيارات العلاج، بما في ذلك الأدوية والجراحة.

عدم تحمل الحرارة:

يحدث عدم تحمل الحرارة بسبب فقدان التعرق، لأن ترقيع الجلد المقسم سمك لا يحتوي على غدد عرقية، للتعويض عن ذلك، قد يتعرق المرضى بشكل مفرط في المناطق غير المحترقة المتبقية وقد يحتاج المرضى في المناخات شديدة الحرارة إلى مكيفات هواء إضافية في المنزل للحفاظ على الراحة، كما أن نقص الغدد العرقية يجعل الطعوم الملتئمة عرضة للجفاف الشديد ويتم تشجيع المرضى على استخدام كريم مرطب غالبًا على مدار اليوم.

العمليات الناجحة:

يعتبر تخطيط وتنفيذ الإجراءات الترميمية من العناصر المهمة في استعادة الحرق، على الرغم من الجهود الدؤوبة التي بذلها فريق الحرق والمريض، فقد تتطوّر التقلّصات ويمكن أن تكون الجراحة الترميمية مفيدة في تصحيح هذه التشوهات.
عادةً ما يتم إجراء الجراحة بمجرد نضوج النسيج الندبي ومع ذلك، قد يكون من الضروري إجراء جراحة ترميمية قبل النضج في حالة وجود عيب وظيفي شديد على سبيل المثال، قد يؤدي التقلّص الإبطي، الذي يحد من الاختطاف إلى 80 درجة، إلى تدخل في الضمادات والنظافة. ويمكن إجراء عملية جراحية وهي Z-plasty، لاستطالة الأنسجة الرخوة وقد يكون من الضروري إجراء تطعيم جلدي لتغطية العجز بمجرد تحرير التقلص.

العلاج المهني المتعلق بالإجراءات الترميمية:

عندما تشير نتائج التقييم الوظيفي إلى أن تقدم المريض نحو تحقيق أهداف الإدارة الذاتية الخاصة به قد توقف بسبب التقلّص، يقوم المعالج المهني بإبلاغ فريق الحروق بالحاجة المحتملة للإفراج الجراحي عن العقد.

بعد الجراحة، يوفر المعالج المهني جبيرة مخصصة لشل وحماية الكسب غير المشروع في وضعه الجديد المطول، وبعد حوالي 10-14 يومًا، يبدأ المعالج برنامج تمرين يبدأ بنطاق حركة نشط ولطيف ويتقدم إلى تمرين ونشاط أكثر عدوانية حيث يتحمل سلامة الجلد.
العلاج بالضغط على المنطقة المطعمة حديثًا يُقلّل من التندب وهذا يشمل استخدام لباس الضغط وإدراج ملفقة لتتناسب مع ملامح الطعم الجديد.

العودة إلى العمل:

العودة إلى العمل قبل نضوج الندبة يحافظ على الوظيفة ويُحسّن مفهوم المريض الذاتي، خلال التقييم الأولي في المرحلة الحادة، يقوم المعالج المهني بجمع المعلومات المتعلقة بتاريخ عمل المريض ويتطلب العمل المحدد أن يواجه المريض يوميًا مع هذه المعلومات، ويمكن للمعالج المهني توجيه أنشطة العلاج للتحضير للعودة إلى المستوى السابق من الأداء على سبيل المثال، إذا تم استخدام المريض كميكانيكي قبل الإصابة، فيجب دمج استخدام الأداة في أنشطة العلاج في أقرب وقت ممكن. وقد يحتاج المرضى إلى إعادة تدريب في العمل إذا كان مدى الإصابة يجعل الوظيفة الأصلية تتطلب الآن غير واقعية في هذه الحالة، يعمل المعالج المهني مع المريض وصاحب العمل لاستكشاف التعديلات الوظيفية المناسبة.

تعتمد معلومات العودة إلى العمل بشكل مثالي على النسبة المئوية لمساحة سطح الجسم المتأثرة، وما إذا كانت الوظيفة تتطلب استخدام جزء الجسم المصاب وعمق الحرق، وقد حقق العلماء في فعالية برنامج العيادات الخارجية اليومي لمدة 6 ساعات والذي يبدأ فورًا بعد الخروج من المستشفى.
عاد المرضى في هذا البرنامج، الذين يعانون من الحروق إلى الأطراف العليا والأيدي بمتوسط أقل من 25 ٪ من TBSA للعمل في المتوسط لمدة 8 أسابيع، عاد المرضى من نفس السكان الذين شاركوا في العلاج التقليدي للمرضى الخارجيين في المتوسط 19 أسبوعًا بالإضافة إلى ذلك، تبين أن البرنامج التجريبي يُقلّل من التكاليف الإجمالية لدافعي الرعاية الصحية، كما أن تعيين مدير الحالة مبكرًا خلال مرحلة المرضى الداخليين سهّل أيضًا الانتقال من إعادة التأهيل إلى العودة إلى العمل.
بالإضافة إلى القيود الجسدية، قد يواجه الناجون من الحروق حواجز نفسية اجتماعية للعودة إلى العمل وتشمل هذه الكوابيس، الذكريات الماضية، القلق بشأن المظهر والاكتئاب. وقد يستفيد المرضى الذين تظهر عليهم هذه الأعراض من التدخل النفسي الذي قد يمكّنهم عند بدئهم مبكرًا في فترة التعافي، من العودة إلى العمل في وقت أقرب.

اعتبارات خاصة لحرق اليد:

تحدث حروق اليد التي تؤدي إلى قيود وظيفية غير واضحة بشكل متكرر، ويُعدّ ارتفاع معدل إصابة اليد لأن الأفراد يستخدمون أيديهم لحماية أنفسهم أو لإطفاء النار، تحدث حروق اليد الظهرية بشكل أكثر تكرارًا من إصابات راحة اليد كما لوحظ تحدث الوذمة غير الواضحة عادةً استجابة للإصابة الحرارية هذا يسحب اليد إلى وضع تشوّه، ويتميزون بتقريب الإبهام، فرط التمدد المشط الرقمي، ثني المفاصل بين السلامات، وتسطيح الأقواس الراحية إذا تم الحفاظ على هذا الموقف، فإن النتيجة هي انكماش مشترك وحدود وظيفية شديدة.

تقييم الحروق اليدوية:

يتضمن تقييم اليد الشامل تحديد ما إذا كانت قيود نطاق الحركة ترجع إلى تصلب المفاصل أو ضيق العضلات الداخلي أو ضيق العضلات الخارجية أو عدم مرونة الجلد، تشمل العوامل الأخرى التي تحد من مرونة اليد وتقليل نطاق الحركة الألم والضمادات الضخمة والأوتار المكشوفة ووجود الإسكار وهو غير مرن. بمجرد أن يحدد الطبيب سبب قيود نطاق الحركة، يمكن وضع خطة علاج فعالة.

علاج حروق اليد:

يجب على المعالج المهني توفير برامج جبيرة وممارسة مناسبة لمنع التقلّص وتسريع الاستخدام الوظيفي لليد المحروقة. ويتم وصف موضع جبيرة اليد المناسبة في هذا الموضع، حيث يتم وضع الأربطة الجانبية لل(MP)، بين السلامي القريب (PIP) والمفاصل بين السلامية البعيدة في الطول، ممّا يمنع تقلّص الأربطة بحيث يتم الحفاظ على أقصى نطاق رقمي للحركة.

يوجد خياران مميزان لموضع الإبهام، يحافظ الاختطاف الشعاعي على أول مساحة ويب بأقصى طول ومع ذلك، يفضل الاختطاف الراحي لأن هذا هو وظيفة وظيفية.
الحروق اليدوية عادة ظهريّة وعندما يكون موجودًا، يمكن أن يؤدي حرق عميق في راحة اليد إلى تقلّص راحة اليد في هذه الحالة، تكون جبيرة التمديد اليدوي مناسبة عند استخدام هذا الوضع. مع ذلك، فإنَّ المراقبة الدقيقة لثني MP أمر بالغ الأهمية لمنع تقصير الأربطة الجانبية.
لسوء الحظ، هناك نقص في الأدلة المتعلقة بالمواقف والجداول الزمنية المحددة وفقا لريتشارد وورد”الجدل حول التجبير في العناية بالحرق لا يستند إلى الأساس المنطقي للتجبير ونجاحه ولكنه موجود بسبب قلة التحقق من استخدامه.

شروط خيارات التجبير:

• جبيرة تمديد PIP الديناميكية مثل LMB أو جبائر الموز لصلابة PIP: البدء ب10 دقائق ثلاث مرات في اليوم، ثم زيادة وقت الارتداء كما هو مسموح به وعدم تجاوز 60 دقيقة في المرة الواحدة.
  
• جبيرة الانثناء الديناميكي التي يتم فيها حظر النواب بالامتداد الكامل بينما تكون عناوين IP مرنة بشكل سلبي (لضيق العضلات الداخلي): البدء ب10 دقائق ثلاث مرات في اليوم ثم زيادة وقت الارتداء كما هو مسموح به، وعدم تجاوز 60 دقيقة في المرة الواحدة.
  
• جبيرة ثني ديناميكية تعتمد على الساعد توفر ثني MP-IP مركب (لضيق الباسطة الخارجية أو الجلد غير المرن الذي يحد من الثني المركب): تبدأ 10 دقائق ثلاث مرات في اليوم، تزداد على النحو المسموح به ولكن لا تتجاوز 40 الدقائق.
  
• جبيرة التمديد الثابتة المستندة إلى الساعد (لضيق الانثناء الخارجي): تآكل في الليل.
  
• جبيرة التمديد الديناميكية القائمة على الساعد (لضيق الانثناء الخارجي): تآكل بشكل دوري خلال اليوم، تبدأ من 10 دقائق ثلاث مرات في اليوم وتتقدم إلى 45 دقيقة حسب التسامح.
  في كثير من الأحيان، لا يقدم الأفراد بحدود واحدة بدلاً من ذلك، فإنَّ مجموعة من العوامل تحد من نطاق حركة الفرد. ويجب على الطبيب تحديد العامل الذي هو المصدر الأساسي للخلل وعلاجه وفقًا لذلك.
  تستخدم الجبائر المناسبة دائمًا جنبًا إلى جنب مع التمارين والأنشطة الوظيفية وتقنيات إدارة الندبة ولا يجب استخدام الجبائر أبداً إلى الحد الذي يمنع أو يمنع أداء ADL.
  

المضاعفات المحتملة لحروق اليد:

يمكن أن يتميز تشريح اليد الطبيعي بتوازن بين الأذرع والبكرات التي تعمل بشكل متناغم لتحقيق الحركة ويؤدي تلف هذه الشبكة المتوازنة إلى قيود وظيفية كبيرة.

• إصابة الأوتار الباسطة: غالبًا ما تشير إصابات الأوتار الباسطة بحروق اليد الظهرية لأنها تقع على الجانب الظهري من اليد ويمكن أن تكون القيود بسبب الإصابة الحرارية المباشرة أو نقص تروية الوتر، بسبب القرب الشديد من الهياكل ويمكن أن يحد تكوين النسيج الندبي بشكل كبير من نزول الوتر ويخلق اختلالًا هذا يمكن أن يؤدي إلى تطوير التعاقد وتشوهات عنق البجع ناتجة عن تلف الأوتار الباسطة.
  
• تقلّص مساحة الويب: يمكن أن تكون تقلصات مساحة الويب بسبب الإفراط في تطعيم مساحات الويب أو تقصير العضلات (تقلّص العضلة المقربة الشعيرية ممّا يؤدي إلى تقلّص مساحة الويب الأول) أوتصلّب المفاصل أو تقلّص ترقيع الجلد في استجابة طبيعية لشفاء الأنسجة. وتعتبر الجبائر وإدارة الندبات والتمارين الرياضية طرق علاج فعّالة.
  تستجيب تقلصات مساحة الويب الأولى (بين الإبهام وفهرس الفهرس) بشكل جيد لمساحة الويب C-splint المبطنة بـ Otoform، ورقة هلام السيليكون. عادة ما يتم ارتداؤها في الليل لمدة 6-8 ساعات وخلال النهار، يقوم الفرد بالتمدد والتدليك والأنشطة الوظيفية التي تشجع على النطاق الكامل لحركة المنطقة المصابة. على سبيل المثال، يُطلب من فرد لديه أول تقلّص في مساحة الويب التقاط حاويات أو قطع ألعاب بأحجام مختلفة، باستخدام الاختطاف الراحي للترويج للاختطاف الكامل للإبهام. ويمكن أن تكون الجبيرة الديناميكية مع إدراج يمارس الضغط على مساحات الويب الثانية والثالثة والرابعة مناسبة لتقلصات مساحة الويب الرقمية خيار آخر هو إضافة إدراج مساحة الويب تحت قفاز Jobst أو Isotoner.