بدائل إنقاذ الأطراف لتفكيك مستوى الكتف
تتجنب العديد من تقنيات إنقاذ الأطراف انفصال الكتف ومع ذلك، قد يكون من الصعب مطابقة علم الأمراض مع التقنية المشار إليها، كما يمكن علاج ما يقرب من 90٪ من الأورام حول الكتف والمنطقة المحيطة بالكتف بإنقاذ الأطراف. في المرضى الذين يعانون من عدوى أو ورم، يجب موازنة خطر التكرار الموضعي مقابل فوائد إنقاذ الأطراف. في حالات الصدمة، يجب الموازنة بين وظيفة الطرف المعاد بناؤه ونوعية حياة المريض مقابل الفائدة النفسية لجراحة البتر النهائية.
تشمل مؤشرات إنقاذ الأطراف وجود غلاف من الأنسجة الرخوة قابل للحياة بعيدًا عن الكتف مع وظيفة عصبية طبيعية أسفل الكوع أو القدرة على إجراء عمليات نقل الأوتار لزيادة الوظائف المحددة. مع التقنيات الحديثة، فإن ما يسمى بالبتر الداخلي هي إجراءات قابلة للتطبيق للغاية وتؤدي إلى تحسين نوعية الحياة مقارنة بالبتر.
في دراسة أجريت حققت مجموعة البتر الداخلي أو استئصال الكتف متوسط درجة وظيفية بين 68٪ و 72٪. العامل المحدد في أي إعادة ترميم بعد استئصال الكتف هو مقدار المُبعد الموجود والذي يعتمد على تقلص شبه منحرف وانزلاق لوح الكتف المتبقي فوق جدار الصدر. عادة ما يتم الحفاظ على القبضة البعيدة، لكن قوة حزام الأطراف معرضة بشكل كبير للخطر، كما تتوفر العديد من تقنيات إنقاذ الأطراف لعلاج المرضى الذين يعانون من الأنسجة الرخوة الكارثية والفقدان العظمي إذا تم الحفاظ على الأعصاب الحركية البعيدة.
استئصال تيخوف لينبرج
استئصال الكتلة العضدية العلوية بين الصدر، المعروف أيضًا باسم إجراء تيخوف-لينبرج، هو الأساس لإنقاذ الأطراف في المرضى الذين يعانون من خسارة مفجعة في الكتف، كما يساعد نظام تصنيف (Malawar) في فهم العيوب وتخطيط إعادة الإعمار. بشكل عام، تأخذ عملية إعادة الإعمار بعد الاستئصال شكل إيثاق المفصل، الجراحة التعويضية، طعم خيفي عظمي مفصلي والطعوم الذاتية، مثل الطعوم الذاتية الشظية أو الترقوة الموالية للعضد.
المتطلبات الأساسية لهذا الإجراء هي أن الورم لا يمتد إلى الحزمة العصبية العضلية الإبطية أو جدار الصدر أو الجهاز اللمفاوي، كما يتم وضع المرضى في وضعية الاستلقاء الجانبي القذر، لكن بعض الأطباء يفضلون استخدام سكين الرافعة على السرير مع وضع (Trendelenburg) العكسي لتسهيل وضع كرسي الشاطئ الجانبي الشرجي، كما يسهل هذا الوضع بسهولة الشق الذي غالبًا ما يكون مطلوبًا لتصور أورام الكتف بشكل أفضل مع تسهيل الحفاظ على محتويات الذراع الإنسي الإبطي أو العضدي والتشريح المحيطي.
يبدأ الطرف الأولي للشق طوليًا فوق الحفرة فوق الكتف والفروع القريبة فقط من المفصل الأخرمي الترقوي للأطراف الأمامية والخلفية، كما يقترب الطرف الأمامي من النهج الدالي الصدري للكتف، باستثناء أن العملية الغرابية متوازنة في وقت مبكر أو يتم قطع الوتر الملتصق لإيصال الحزمة العصبية العضلية الإبطية، كما يتم إجراء الشق الأمامي بعيدًا بقدر ما هو ضروري لتسهيل قطع العضد على بعد 2 سم على الأقل من الورم، بعد أن يُظهر التشريح هياكل الذراع الإنسي، يمكن للجراح عادةً أن يصل أفقيًا وأماميًا فوق عظم العضد إلى الفترة الفاصلة بين العضلة ذات الرأسين والعضلة لتحديد العصب الكعبري وحمايته.
استئصال الكتف
استئصال الكتف هو استئصال الكتف على مستوى الكتف لمؤشرات نادرة يحدث غالبًا بسبب ورم يشمل لوح الكتف فقط أو عدوى أدت إلى إضعاف الأنسجة الرخوة المحيطة بالكتف بحيث تجعل لوح الكتف غير قابل للإنقاذ، وقد وصف الباحثون في الأصل تجربتهم مع الإجراء في عام 1857 وناقشوا العديد من المضاعفات نفسها التي شوهدت اليوم، حيث تفزر الجروح الرئيسية وفقدان شديد للقوة في حزام الكتف.
يمكن وضع المريض إما في وضع الانبطاح أو الجانب لهذا الإجراء، ومع ذلك، يفضل ثني الذراع مع وضع المريض في وضعية الانبطاح لتسهيل التقريب والدوران الداخلي للطرف وجلب الزاوية السفلية للكتف ظهريًا، كما تتضمن هذه التقنية شقًا يبدأ من الحافة الجانبية للأخرم ويتبع وفقًا لنهج جوديت في التثبيت الكتفي، كما ينتقل الشق في الوسط إلى الزاوية الوسيطة ثم يتجه بعيدًا ليلتقي بالزاوية السفلية.
يتم بعد ذلك قطع العضلة شبه المنحرفة والمعينية والرافعة ويتم إدخال الذراع في التقريب والدوران الداخلي خلف ظهر المريض لتقديم الزاوية السفلية للكتف، يتم بعد ذلك وضع الزاوية السفلية على التوتر باستخدام خطاف عظمي ويتم قطع العضلة الظهرية العريضة، ثم يستمر التشريح على طول الفراغ تحت الكتفي إلى مدى المحفظة الإنسي. في هذه المرحلة، يتم تقسيم العضلات فوق الشوكة والعضلات تحت الشوكة والعضلات المسننة وينقسم شبه المنحرف القريب من العمود الفقري الكتفي والأخرم، كما يؤدي رفع العينة إلى عرض الضفيرة العضدية والأوعية الإبطية ويسمح بربط الأوعية السطحية العنقية والكتفية والكتفية فوق الكتف والعصب فوق الكتف.
ثم يتم فصل المفصل الأخرمي الترقوي ويتم قطع المفاصل الغرابية الترقوية للسماح بتسليم الكتف، بعد فصل الوتر الملتصق، كما يتم تسليم العينة إلى الطاولة الخلفية، كما يمكن بعد ذلك استخدام بقايا الأنسجة الرخوة لتثبيت الترقوة بخيوط عبر العظام أو مثبتات خياطة وبطريقة مماثلة، تثبيت بقايا الأخرم وإنشاء تعليق دالية.
استئصال الترقوة
تعتبر الأورام الخبيثة المجاورة للرغامى والمريء وغيرها من الأورام الخبيثة في الرقبة هي المؤشرات المعتادة لاستئصال الترقوة. في بعض الأحيان، سيكون من الضروري إجراء استئصال جزئي أو كامل للترقوة من أجل الساركوما الغضروفية المعزولة في الترقوة أو التهاب العظم والنقي بعد الإشعاع للأورام الأخرى. الإجراء بسيط نسبيًا، مع شق يتبع الحد الأمامي من الترقوة من المفصل القصي الترقوي إلى المفصل الأخرمي الترقوي.
يبدأ التشريح في الوسط عن طريق تقسيم عضلات القصية الترقوية الخشائية بطريقة تسمح بتحديد وحماية الوريد الوداجي الخارجي. بعد ذلك، يستمر التشريح بشكل جانبي مع قطع شبه منحرف وإدخال دالية على الترقوة العلوية، كما يتم بعد ذلك فصل المفصل الأخرمي الترقوي ويتم تقسيم الأربطة المخروطية وشبه المنحرفة، ثم يستمر العمل في الوسط مرة أخرى تحت الترقوة، يتم تسهيل ذلك بشكل كبير باستخدام ملقط لرفع الحافة الوسطى. عادة ما تظهر هذه العملية العضلة تحت الترقوة والتي غالبًا ما يتم استئصالها بالورم لأن الهامش يكون عادةً قريبًا جدًا على طول الشريان والوريد تحت الترقوة.
يتم فصل المفصل القصي الترقوي وإزالة الترقوة، كما يتم تخفيف المساحة الميتة عن طريق الإغلاق الدقيق للطبقات فوق المصارف، لم يتم إجراء أي محاولة لإعادة بناء دعامة الترقوة ومع استئصال الكتف، يفضل الباحثون السماح بتكوين النسيج الندبي لمدة 7 إلى 14 يومًا، ثم تبدأ تمارين الوضعية للتأكيد على القوة المعينية والمحيطة بـ فتح مخرج الصدر.
وأخيراً، تعتبر عمليات البتر على مستوى الكتف إجراءات جراحية معقدة وصعبة، لتوفير الرعاية المثلى للمرضى، يجب أن يفهم الجراح مؤشرات مثل هذه الإجراءات جنبًا إلى جنب مع الأطراف وبدائل الإنقاذ. المضاعفات متكررة وغالبًا ما تتطلب حلولًا إبداعية، بما في ذلك تغطية السديلة المحلية أو المجانية. على الرغم من أن هذه الإجراءات تنطوي على فقدان الوظيفة والتشوه أنها توفر للمريض إمكانية البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض أو الشفاء من إصابة رضحية شديدة.
