تقنيات إنقاذ الأطراف وخيارات البتر
يمكن استخدام أنواع عديدة من تقنيات إنقاذ الأطراف وأنواع عديدة من بتر الأطراف في علاج الإصابات الرضحية والأورام الخبيثة والالتهابات وإصابات الحروق، اعتمادًا على طبيعة الاضطراب، حيث يؤدي عدم نضج الهيكل العظمي إلى تعريض الأطفال لمعدل أعلى من المضاعفات حيث يستمر الطرف في النمو، مما يؤدي إلى توقف النمو وزيادة مؤلمة في النمو واضطرابات النمو مثل تقصير الأطراف أو انحراف الأطراف.
تتميز بتر عبر العظام عند الأطفال بنمو عظام توصيلي كبير لا يُلاحظ عادةً عند البالغين. بالإضافة إلى ذلك، يكون لدى الأطفال متطلبات وظيفية أعلى مقارنة بالعديد من البالغين الذين يكونون أكثر خمولًا ولديهم نسبة أقل من أعراض الأطراف الوهمية، وذلك ظاهريًا بسبب زيادة المرونة العصبية.
الصدمات
يمكن التعامل مع الإصابات الرضية الشديدة للأطراف عند الأطفال ببتر الأطراف أو بتقنيات إنقاذ الأطراف، كما يتأثر اختيار الإجراء بشكل أساسي بشدة الإصابة وموقعها ووقت الإصابة بنقص التروية ووجود حل وسط عصبي. في حالة الصدمات الحادة، يجب تطبيق المبادئ الرئيسية لتحسين النتيجة الوظيفية للأطراف المصابة، خاصة عند الأطفال الذين يجب أن تظل أطرافهم تعمل لعقود. من الأهمية بمكان الحفاظ على طول الأطراف ولوحات النمو الرئيسية والمفاصل القريبة وكذلك تقليل عمليات بتر العظام عندما يكون ذلك ممكنًا.
إصلاح الأوعية الدموية وإصلاح الأعصاب واستخدام الأجزاء المهملة لتشكيل الأطراف المتبقية الحاملة للطرف (على سبيل المثال، استخدام عظم الظنبوب الشظوي البعيد وضع الشظية القريبة رأسًا على عقب في الظنبوب في بتر عبر القصبة) وتقصير قطع العظم (لتوفير تغطية الأنسجة الرخوة للنهاية المفصلية للعظم والتي تحافظ على لوحة النمو البعيدة وتمنع فرط النمو) كلها خيارات لفريق العلاج ذي الخبرة.
يمكن إجراء البتر إما كجزء من العلاج الأولي (البتر الأولي) أو أثناء الإقامة الأولية في المستشفى (بتر ثانوي) عندما تكون طبيعة الصدمة والمضاعفات المرتبطة بها تمنع إنقاذ الأطراف. في إصابات الأطراف الشديدة، عادةً ما يكون البتر الأولي ضروريًا كجزء من العلاج المنقذ للحياة، كما يجب إجراء البتر الأولي كإجراء للسيطرة على الضرر عندما يكون النزف لا يمكن السيطرة عليه أو عندما يستمر نقص التروية الحرج لأكثر من 6 ساعات. الهدف الرئيسي هو استقرار وإنعاش المريض، يُشار أيضًا إلى البتر الأولي في بتر رضحي غير مكتمل مع وجود بقايا بعيدة مصابة بدرجة كبيرة (على سبيل المثال، إصابات سحق وقلع جزئي).
نقص التروية لمدة تزيد عن 4 ساعات وفقدان العضلات القطعي أكثر من ساعتين وفقدان العظام الذي يزيد عن ثلث طول العظم ليست مؤشرات مطلقة للبتر الأولي ويمكن النظر في تقنيات قص الأطراف، لا يعتبر غياب أو انخفاض الإحساس الأخمصي مؤشرًا على البتر الأولي. في المرضى الناضجين من الناحية الهيكلية (المراهقين والبالغين) الذين يخضعون لبتر أولي أو ثانوي، يجب الحفاظ على مستويات المفاصل الوظيفية وأكبر قدر ممكن من طول الأطراف المتبقية. عند الضرورة، يفضل البتر عبر القصبة والفخذ على البتر عبر المفصل في المفصل القريب.
في كل حالة، يجب إنقاذ المفصل القريب الوظيفي كلما أمكن ذلك، إنفاق الطاقة بعد البتر عبر القصبة هو ما يقرب من 50 ٪ من ذلك بعد البتر عبر الفخذ. المرضى الذين يعانون من بتر الأطراف الثنائية يتحملون تكلفة طاقة إضافية تزيد عن 40٪ ، في حين أن هؤلاء مع بتر ثنائي يكون فيه مستوى واحد عبر الفخذ قد يتطلب ضعف إنفاق الطاقة للتمشي. وغالبًا ما تكون تغطية الأنسجة الرخوة مشكلة في المرضى المصابين بجروح خطيرة، يجب استخدام التقنيات المناسبة، بما في ذلك ترقيع الجلد ونقل الأنسجة المحلية أو الحرة، لكل من إجراءات إنقاذ الأطراف وبتر الأطراف.
الأورام الخبيثة
من المحتمل أن يكون الاختيار بين إنقاذ الأطراف وبتر الأطراف أكثر أهمية في المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة. القرار الجراحي له آثار كبيرة على بقاء المريض ووظائفه المستقبلية المحتملة. بشكل عام، عندما يمكن استئصال أورام العظام والأنسجة الرخوة الخبيثة بشكل صحيح والحصول على هوامش استئصال كافية، فإن جراحة إنقاذ الأطراف هي العلاج القياسي بدلاً من البتر في المرضى الذين يعانون من ساركوما الأطراف.
يجب أن يسمح الإجراء باستئصال واسع مع هوامش الورم النظيفة ما لم يتم اختيار إجراء ملطف بشكل متعمد. من شبه المؤكد أن الأورام المتبقية وحتى المجهرية، ستؤدي إلى تكرار موضعي ولها تأثير سلبي على بقاء المريض، كما يجب الموازنة بعناية بين البقاء وطول العمر والمضاعفات طويلة المدى للإجراء المختار، خاصةً عند الأطفال الصغار الذين لا يزال لديهم نمو كبير في الهيكل العظمي، كما تتيح البروتوكولات الحالية للعلاج الكيميائي المساعد الجديد، مع الإجراء الجراحي المخطط له عادةً من عدة أسابيع إلى شهور بعد التشخيص والتدريج الأولي وقتًا لجمع المعلومات ذات الصلة حول الآفة باستخدام التصوير وتقنيات التشخيص الدقيقة والتدريج الدقيق وتقييم الاستجابة للعلاج الكيميائي.
هناك أيضًا وقت لتجميع فريق من الأخصائيين الفرعيين وشراء المعدات الجراحية والغرسات اللازمة (مثل البدلة الداخلية أو العظم الخيفي). إذا تم النظر في البتر، يوجد وقت كافٍ للمناقشات العائلية أو متعددة التخصصات وقبول أفضل للخطة الجراحية والأهداف الإجرائية، يجب أن يضمن الإجراء المختار وجود طرف وظيفي وحساس وقابل للحياة، كما يجب مراعاة موقع الورم، هوامش الاستئصال وخطر تكرار المضاعفات المحتملة ووظيفة الأطراف عند التخطيط لعمليات إنقاذ الأطراف وبترها، تُفضل جراحة إنقاذ الأطراف على البتر إذا كان الورم موجودًا في الهيكل العظمي الزائدي ويمكن تحقيق هوامش استئصال واسعة كافية، خطر تكرار الورم ليس أكبر وأن البقاء على قيد الحياة ليس أسوأ من البتر.
المضاعفات المحتملة لا تتجاوز الفوائد المحتملة، تقنية إنقاذ الأطراف المقترحة طويلة الأمد ولا ترتبط بمعدل مرتفع من المضاعفات (مما يؤدي إلى العديد من الإجراءات الثانوية وإعادة الاستشفاء المتكررة) ووظيفة الطرف المتوقعة مساوية أو أفضل من تلك التي يُحتمل الحصول عليها مع البتر، إذا تم تقليل متوسط العمر المتوقع للمريض وكان التسكين هو الهدف الأساسي للعلاج، يجب أن ينتج عن الإجراء المختار أقل معدلات اعتلال ويضمن التعافي الأسرع ويسمح أفضل السيطرة على الألم والنتائج الوظيفية.
عادة، يتم اختيار إما استبدال الأطراف الصناعية أو البتر. الموانع النسبية لتقنيات إنقاذ الأطراف هي الكسور المرضية (الكسر الدموي الممتد إلى ما بعد حدود المقصورة)، الخزعة التي تم إجراؤها بشكل غير مناسب، عدوى الموقع الجراحي، التباين المتوقع في طول الأطراف أكبر من 8 إلى 10 سم، إصابة الأنسجة الرخوة الواسعة، الاستجابة الضعيفة للعلاج الكيميائي قبل الجراحة، المجازة الوعائية غير المجدية بسبب غزو الورم للبنى الوعائية العصبية الرئيسية. وغالبًا ما تكون نتائج مختلف الإجراءات الجراحية لإنقاذ الأطراف قابلة للمقارنة، كما يجب اختيار الإجراء بناءً على مناقشة مع المريض وعائلته وتقييم خصائص الورم للتأكد من أن العلاج مصمم بشكل فردي لكل مريض.
