دور العلاج الطبيعي في تغييرات العظام والمفاصل لمصابي الحروق
يتم تعريف التقلصات على أنها عدم القدرة على أداء نطاق الحركة الكاملة للمفصل وهي ناتجة عن مجموعة من العوامل المحتملة، وضع الأطراف ومدة التثبيت والعضلات والأنسجة الرخوة وعلم أمراض العظام. الأفراد الذين يعانون من إصابات الحروق معرضون لخطر الإصابة بالتقلصات. وغالبًا ما يجمد مرضى الحروق، على مستوى العالم، نتيجة المرض الخطير في الحروق الشديدة والبؤري ونتيجة الحروق نفسها بسبب الألم والتجبير والوضعية، كما تتسبب الحروق بحكم تعريفها، في تلف الجلد وقد تتسبب أيضًا في تلف الأنسجة الرخوة الكامنة والعضلات والعظام.
تساهم كل هذه العوامل في تكوين التقلصات في إصابة الحروق، حيث تعرض العقود المرضى لخطر الإصابة بمشاكل طبية إضافية وعيوب وظيفية، كما تتداخل التقلصات مع التئام الجلد والكسب غير المشروع. من الناحية الوظيفية، تتداخل تقلصات الأطراف السفلية مع عمليات النقل والجلوس والتمشي، كما قد تؤثر انقباضات الأطراف العلوية على المهام اليومية، مثل الاستمالة وارتداء الملابس وتناول الطعام والاستحمام، بالإضافة إلى المهام الحركية الدقيقة.
ما يقرب من 40 ٪ من مرضى الحروق في المستشفى يصابون بالتقلصات، الكتف والكوع واليد هي المفاصل الأكثر شيوعًا أولئك الذين يعانون من حروق واسعة وبتر وإصابات استنشاق هم أكثر عرضة للإصابة بتقلصات حادة، تمارين تحديد المواقع و تمارين نطاق الحركة هي الدعائم الأساسية لمنع التقلصات، حيث تتضمن أوضاع الراحة في كثير من الأحيان انثناء المفصل وتقريبه وتؤدي إلى تكوين الانكماش.
بالنسبة لمريض الحروق الملتصقة بالسرير، فإن الوضع المثالي للوقاية من الكسور يتضمن إطالة الرقبة وإبعاد الكتفين والدوران الخارجي وبسط الكوع وإبعاد الورك وانثناء ظهري الكاحل، كما يقترن هذا الوضع بتمارين نطاق الحركة المنتظمة، بمجرد أن يصاب المريض بالتقلص، يبدأ العلاج عادةً بإجراءات تحفظية، بما في ذلك التجبير والصب المتسلسل، درس الباحثون 52 مريضًا يعانون من تقلصات الحروق ومقارنة العلاج بنهج متعدد الوسائط (تدليك وممارسة وضغط) بالنهج التدريجي (التجبير والصب المتسلسل)، كما تم تصحيح التقلصات في أقل من نصف الوقت في المقارنة التدريجية لمجموعة العلاج متعدد الوسائط.
في دراسة أخرى، أجرى سلسلة حالات من 15 شخصًا، مع 35 من التقلصات التي تم علاجها باستخدام الصب المتسلسل لمدة 13 يومًا في المتوسط، حيث وجدوا زيادة متوسطة في نطاق الحركة من 56 ٪ من العادي قبل الصب إلى 86 ٪ من العادي بعد الصب، كما أفاد بعض الباحثين عن نجاح استخدام الموجات فوق الصوتية وهلام السيليكون في علاج التقلصات.
تأثير الحروق على نمو العظام
تحدث تأخيرات كبيرة في النمو عند الأطفال بعد إصابة الحروق الشديدة، كما قد تنجم اضطرابات النمو في الأطفال الناجين من الحروق عن الالتحام المبكر للصفيحة المشاشية للعظام الطويلة المصابة، يجب مراعاة مشاكل نمو العظام عند نمو الأطفال المصابين بندوب الحروق التي تعبر المفصل وتقلصات المفاصل، كما قد يتسبب اندماج الصفائح المشاشية الجزئي في انحراف وتشوه العظام. بالإضافة إلى ذلك، توثق تقارير الحالة أن الملابس الضاغطة لعلاج إصابة حروق الوجه عند الأطفال يغير نمو عظام الوجه، حيث يوصى بمراقبة تطور الوجه عن كثب أثناء وبعد استخدام ملابس الضغط عند الأطفال من أجل تطوير نسب الأسنان والوجه الطبيعية.
الأطفال الذين يعانون من حرق أكبر من 15٪ من مساحة سطح الجسم يُظهرون انخفاضًا في كثافة المعادن في العظام مبكرًا (في 8 أسابيع) بعد الإصابة ويستمر الفقد (5 سنوات بعد الإصابة)، لا تزال آلية فقدان كتلة العظام قيد الإعداد ومع ذلك، توضح الأبحاث الحديثة الأدوار السببية لعوامل متعددة بما في ذلك الزيادة في الجلوكوكورتيكويدات الذاتية، السيتوكينات الارتشافية من الاستجابة الالتهابية الجهازية ونقص فيتامين (د) وتعطيل استقلاب الكالسيوم، يُعرِّض انخفاض كثافة العظام الأطفال لخطر كسور العظام الطويلة، فحص الباحثون 104 من الأطفال المحروق مع أكثر من 40 ٪ من مساحة سطح الجسم ووجدت 5.8 ٪ من حالات الكسر.
التغييرات العظمية في الحروق الكهربائية
تم العثور على تكوين عظمي جديد في العظام الطويلة للأطراف المتبقية في الناجين من الحروق الكهربائية مع البتر، تشمل التغيرات العظمية في الحرق الكهربائي انقسام العظام ونخر العظام وتورم العظام وثقوب واضحة في العظام وتكوين عظام سمحاقي جديد، تم مراجعة 61 موقع بتر في 43 ناجياً من الحروق مع إصابات كهربائية، طور ثلاثة وعشرون من ثمانية وعشرين مريضًا بترت عظام طويلة تكوينًا عظميًا جديدًا في موقع البتر، لم يتم إثبات نمو عظم جديد في 15 شخصًا بترت عظام صغيرة وفك مفاصلها. كان متوسط الوقت من البتر إلى تشخيص عظام جديدة 38 أسبوعًا، من بين أولئك الذين لديهم تكوين عظمي جديد، احتاج 12٪ إلى مراجعة جراحية للجدعة و 7٪ تطلبوا استبدال الطرف الاصطناعي الخاص بهم بشكل ثانوي لتكوين عظم جديد. أسباب تكوين العظام الجديدة في المبتور الكهربائي غير معروفة.
الجنف والحداب
يمكن أن تؤدي الحروق غير المتكافئة في الجذع والوركين وحزام الكتف إلى تفضيل المريض للجانب المصاب. في حالة نمو الطفل، يمكن أن يؤدي تماسك ندوب الحروق وتغيير الوضع الناتج إلى الجنف البنيوي، حيث أبلغ المحققون عن سلسلة حالات لأربعة أطفال محروقون على ظهورهم كرضع أصيبوا بجنف المراهقين، كما تم تصحيح تشوهات الحالات الأربع جراحياً بنتائج جيدة. وبالمثل، فإن حروق الأطفال في الرقبة الأمامية والكتفين وجدار الصدر قد تؤدي إلى استدارة الكتفين والصدر الغائر، وبالمثل، يمكن أن يؤدي تقصير ندبة الحروق والوضع الوقائي إلى حدوث حداب، كل من الجنف والحداب قابلين للتدخلات الجراحية والتدعيم، يجب على جراح العظام أن يتبع هؤلاء الناجين.
التهاب المفاصل الإنتاني
يصعب تشخيص التهاب المفاصل الإنتاني في المريض المصاب بحروق شديدة. وغالبًا ما تكون العلامات والأعراض المميزة غائبة أو مخفية بجرح الحرق المغطى، تعتبر آلام المفاصل والتورم وتغير اللون والحنان من الأعراض الشائعة في موقع إصابة الحروق أو التطعيم، وبالتالي يصعب تمييزها عن التهاب المفاصل الإنتاني.
السببان الرئيسيان للمفصل الإنتاني هما اختراق الحروق في المفصل والبذر الدموي في حالات تجرثم الدم. مرضى الحروق معرضون لخطر الإصابة بسبب ضعف جهاز المناعة لديهم والمرض المتزامن، كما قد يسبب التهاب المفاصل الإنتاني خلعًا عرضيًا بسبب تراخي المحفظة أو الغضروف وتدمير العظام أو قد يؤدي إلى تقييد شديد للحركة أو القسط، كما يحدث بشكل متكرر في مفاصل اليدين والوركين والركبتين والمعصمين.
خلع المفاصل
يعد خلع المفاصل في اليدين والقدمين أمرًا شائعًا بعد الإصابة بالحروق، قد تتقلص حروق السطح الظهري مما يؤدي إلى فرط تمدد المفصل ومع فرط التمدد لفترات طويلة، يمكن أن يخلع المفصل، هذا هو الأكثر شيوعًا في مفاصل السلامية و metatarsophalangeal (MTP). الاعتلال العصبي الزندي يضع المريض في خطر إضافي للإصابة بخلع جزئي للأصابع الرابعة والخامسة، بالنسبة لحروق اليد الظهرية، يتم منع حدوث خلع جزئي من خلال الجمع بين تمارين التجبير وتمارين نطاق الحركة، حيث تضع جبيرة حرق اليد الظهرية مفاصل اليد السلامية في 60 إلى 90 درجة من الانثناء والمفاصل البعيدة والمفاصل الدانية الدانية في امتداد كامل.
وبالمثل، قد تصبح المفاصل منضبطة بعد تقلص الجروح الملتئمة، خاصة عند الأطفال. استخدام الأحذية الجراحية العالية مع شريط مشط القدم يحافظ على أصابع القدم في وضع مضاد للتشوه، كما يمكن أن يكون خلع الورك الخلفي مشكلة عند الأطفال. الوركين المحفوظة في وضع مقرب ومرن معرضة لخطر الخلع، يحدث خلع الكتف الأمامي في مواضع التخبط والتمدد، قد ينتج خلع الكتف عن وضعه في غرفة العمليات.
مضاعفات الألم
إدارة الألم جزء لا يتجزأ من رعاية الناجي من الحروق. في المرحلة الحادة بعد الحرق الجزئي السماكة، تظل بعض النهايات العصبية في الأدمة سليمة مما يؤدي إلى ألم شديد في موقع الإصابة. في المقابل، بعد حرق كامل السماكة، يتم تدمير النهايات العصبية تمامًا وتكون المنطقة المحترقة أقل إيلامًا أو غير مؤلمة. علاج الحروق بتغيير الضمادات اليومية التي تؤدي إلى إزالة الأنسجة الميتة التي تسبب ألمًا إجرائيًا كبيرًا، قد يبلغ المرضى عن مستويات لا تطاق من الألم. من المهم إدارة الألم المستمر في الخلفية لإصابة الحرق نفسها بالإضافة إلى الألم الإجرائي المتقطع من الموثق جيدًا أن تجربة مرضى الحروق في المستشفى تختلف بين المرضى وعبر المرضى بمرور الوقت.
