ما هي محتويات السجل الطبي؟
كي يحقق السجل الطبي الأهداف والوظائف المختلفة، لا بد من احتوائه على معلومات كاملة وشاملة تغطي جميع الجوانب المتعلقة بالحالة المرضية التي يعاني منها المريض. فالسجل الطبي في جميع المستشفيات ولجميع المرضى يجب أن يحتوي على ثلاثة أجزاء من المعلومات هي:
المعلومات الإدارية والاجتماعية:
المعلومات الإدارية والاجتماعية يجب أن يشتمل السجل الطبي على معلومات إدارية واجتماعية كافية تعرّف بالمريض وتكشف بعض الجوانب الشخصية التي قد يكون لها ارتباط بالحالة المرضية التي يعاني منها. وهذه المعلومات تشتمل كحد أدنى على:
اسم المريض والعمر والجنس والحالة الاجتماعية والمهنة والجنسية وتاريخ الدخول الى المستشفى والرقم الطبي واسم الطبيب المشرف والعنوان واسم وعنوان أقرباء المريض أو أصدقائه؛ للرجوع إليه عند الحاجة ورقم القاعة التي أُدخل إليها المريض وتاريخ الخروج.
المعلومات التمريضية والفنية:
نتيجة للتقدم التكنولوجي والذي أحرزته العلوم الطبية الحديثة مؤخراً وتشعب الخدمات التي يقدمها المستشفى المريض واعتماد بشكل متزايد على التكنولوجيا والتخصصات الطبية المساندة، كان لا بد أن يضم الفريق الطبي إضافة للأطباء والممرضين أعضاء جدد، كفني المعالجة التنفسية والصيدلاني والمعالج الحكمي واختصاصي التغذية وغيرهم.
وحيث أن جهاز التمريض وهؤلاء الفنيين يقدمون خدمات طبية مساندة تحت إشراف الطبيب الذي يرأس الفريق، فلا بد من وجود مساحات أوسع في السجل الطبي لكي يتمكن هؤلاء من تسجيل ملاحظاتهم حول الخدمات التي يقدمونها للمريض بناءً على الخطة التي وضعها الطبيب المشرف.
ولجهاز التمريض دور رئيسي في هذا المقام؛ لأن أعضاء هذا الجهاز ينفذون في الغالب الجزء الأكبر من الخطة العلاجية. وكذلك فإن المريض يبقي على مدار الساعة تحت الرقابة المباشرة أو غير المباشرة لجهاز التمريض، فالممرضة تنفذ الأوامر التي يصدرها الطبيب وتراقب مدى استجابة المريض للبرنامج العلاجي وتمرر المعلومات للطبيب المشرف أولاً بأول؛ لذلك يجب توثيق كافة الإجراءات التي يقوم بها الجهاز التمريضي في المستشفى وخاصة تلك التي لها علاقة مباشرة بالبرنامج العلاجي وكذلك توثيق ملاحظات التمريض الهامة في نماذج خاصة بذلك.
المعلومات الطبية:
تشكل المعلومات الطبية العمود الفقري للسجل الطبي؛ فهي تغطي كافة الجوانب الطبية المتعلقة بالحالة المرضية بشكل واضح ودقيق وشامل، موثق بالتوقيع والتاريخ والساعة، وبتسلسل يتناسب مع متطلبات التشخيص وتنفيذ الخطة العلاجية ومتابعتها.
وهذه المعلومات تشمل ما يلي:
السيرة المرضية للعائلة، التاريخ المرضي، تاريخ المرض الحالي، الفحص السريري، الفحوص التشخيصية: الأشعة، المختبر، تخطيط القلب وتقارير الفحوص التشخيصية، التشخيص الأولي، المعالجة سواء باطنية أو جراحة، أوامر الطبيب، ملاحظات تفقد حالة المريض، التشخيص النهائي، حالة المريض عند الخروج، الاستشارة إن وجدت، تقرير اختصاصي علم الأمراض إن وجد، تقرير التشريح إن وجد.
