مكونات نموذج الدخول والخروج:
يعدّ نموذج الدخول والخروج من أهم النماذج الطبية الأساسية وتتكون من عنصرين:
- بيانات اجتماعية وإدارية كالاسم ورقم المريض الطبي، تعبأ عند دخول المريض إلى المستشفى.
- بيانات طبية، تعبأ عند خروج المريض من المستشفى، كالتشخيص النهائي والعمليات والنتائج.
يتصدر هذا النموذج السجل الطبي للمريض؛ وذلك لأنه يشتمل على معلومات اجتماعية وإدارية تعبأ عند دخول المريض إلى المستشفى ومعلومات طبية تعبأ عند خروجه.
وتنقسم محتويات هذا النموذج إلى قسمين رئيسين:
قسم خاص بالبيانات الاجتماعية والإدارية:
بيانات تعريفية واجتماعية خاصة بالمريض:
- اسم المريض من أربعة مقاطع.
- الرقم الطبي أو رقم المستشفى.
- الجنس (ذكر أو انثى).
- تاريخ ومكان الولادة.
- الحالة الاجتماعية.
- المهنة.
- الجنسية.
- الديانة.
- العنوان الكامل ورقم الهاتف.
- اسم وعنوان أحد الأقرباء، أو أصدقاء المريض.
- بيانات إدارية :كالتاريخ وساعة الدخول.
- التشخيص الأولي.
- الجناح أي القسم الذي أُدخلَ إليه المريض ورقم الغرفة والسرير.
- الطبيب الاختصاصي المعالج.
- تاريخ الدخول السابق للمستشفى إن وجد.
- الجهة التي حولت المريض إلى المستشفى.
- تاريخ وساعة الخروج.
- التأمين الصحي إن وجد.
أهمية المعلومات الاجتماعية والإدارية:
السجل الطبي هو سجل شخصي للمريض وليس فقط سجل حالة مرضية أو مجرد رقم، ولذلك لا بد من وجود المعلومات الكافية التي تعرّف بالمريض وتقدمه إلى المستشفى والفريق الطبي كشخص له قيمته وأهميته. ولتأكيد هذا المفهوم تم تصميم هذه المعلومات لتظهر على الصفحة الأولى من السجل الطبي للمريض وفي الجزء الأعلى منه لتصبح العنوان والمرجع لكل ما يتعلق بحالته المرضية، كما أن الطبيب يستفيد من هذه المعلومات في تشخيص المرض ومتابعة تطوراته مع المريض.
وقد أثبتت الدراسات الوبائية (Epidemiological Studies) هذا، يعني أن حدوث بعض الأمراض يرتبط ببعض الجوانب الشخصية والاجتماعية للإنسان كالعمر والجنس والمهنة والحالة الاجتماعية والموطن.
أهمية المعلومات الاجتماعية والإدارية قانونياً:
تعتبر هذه المعلومات ذات فائدة قانونية على درجة كبيرة من الأهمية، فإذا كان المستشفى يعمل ضمن نظام تأمين صحي فإنه يسمح فقط بمعالجة الأشخاص المنتسبين لهذا النظام فقط، حيث إن هذه المعلومات تصبح ذات أهمية خاصة في إثبات حق المريض في المعالجة في هذا المستشفى (Eligibility For Admission).
كذلك فإن المستشفى مسؤولًا أمام القانون عن تسجيل كافة المعلومات التي تعرّف بالمريض والتي تحول دون حدوث أي التباس أو خطأ بسبب عدم دقة أو اكتمال هذه المعلومات سواء حدث ذلك أثناء تنفيذ البرنامج العلاجي أو عند منح الوثائق القانونية الخاصة بالمرضى، كالتقارير الطبية ونماذج التبليغ عن الولادة والوفاة.
وفي بعض الحالات أيضاً قد يكون التاريخ ووقت الدخول أو الخروج من المستشفى أهمية قانونية كبيرة تتوقف عليه أحكام حقوقية وجزائية بالغة الأهمية.وغير ذلك، فإن هذه التواريخ تحدد وبشكل قاطع متى بدأت مسؤولية المستشفى ومتى انتهت فيما يتعلق بتقديم الرعاية الطبية المباشرة للمريض.
وللمعلومات الاجتماعية أهمية خاصة أيضاً في مجال الإحصاءات الحيوية (Vital Statistics)، حيث يتم إعداد تقارير يومية وشهرية وسنوية لبيانات الأقسام، ويتم طلبها من الجهات الرسمية المسؤولة عن إعداد هذه الإحصاءات من المستشفيات معلومات مفصّلة عن المرضى شاملة، بالإضافة إلى المعلومات الطبية، معظم المعلومات الاجتماعية مدونة على هذا النموذج الطبي.
قسم خاص بالبيانات الطبية:
ما هي أهم البيانات الطبية؟
- التشخيص النهائي (Final Diagnosis): يمكن تعريف التشخيص النهائي بأنها النتيجة أو المحصلة النهائية حول المرض الذي يعاني من المريض، والذي توصل إليه الطبيب المشرف على علاج المريض بعد إجراء واستكمال كافة الفحوص والاستقصاءات الطبية والتشخيصية اللازمة، كما أن لا يجوز تخريج أي مريض من المستشفى إلا بعد الوصول الى تشخيص نهائي لحالته المرضية، حيث يتم توثيق ذلك في نماذج خاصة وحتى لا يسمح أيضاً بخروج المريض على رأسه ويتم توقيعه على نموذج خاص؛ لتجنب أي عواقب تترتب على ذلك.
ويجب أن يكون التشخيص النهائي كامل وواضح ودقيق مع ضرورة التقيد بالمصطلحات والتصنيفات الطبية للأمراض المتعارف عليها والمعتمدة من الهيئة الطبية في المستشفى؛ وذلك لضمان الدقة في الإحصاءات والبحوث والدراسات الطبية. ولأهمية التشخيص النهائي فإنه يتوجب على فني السجلات الطبية تأكد من كتابته واكتماله الشروط، إذ لا يجوز حفظ السجل الطبي بدون استكمال التشخيص النهائي مهما كانت الأسباب ويتم مراجعته من قبل موظف السجل الطبي ومراجعة الطبيب في حالة وجود أي نواقص في السجل الطبي.
- العمليات (Operations): إذا إجريت للمريض عمليات او إجراءات جراحية أثناء إقامته في المستشفى، فإنه يتوجب على الطبيب المعالج تسجيلها في المكان المخصص لها في هذا النموذج بدقة ووضوح مع مراعاة نفس الشروط الواجب غتباعها عند كتابة التشخيص النهائي.
حيث أن هذه المعلومات تعتبر من العناصر الرئيسة التي يقوم قسم السجلات الطبية بمراجعتها والتأكد من وجودها لاستكمال السجل الطبي للمريض.
- النتائج (Results): قد تختلف المستشفيات حول نوع البيانات المطلوبة تحت عنوان النتائج، إذ يعتمد تحديدها على الأهداف الإدارية والإحصائية التي تسعى إدارة كل مستشفى إلى تحقيقها من خلال هذه البيانات عند حالة المريض عند الخروج، حيث يطلب من الطبيب وضع علامة أمام إحدى الحالات التالية:
تخرج من المستشفى (Discharged). وهنا يمكن اختيار إحدى الحالات التالية: - شفي (Recovered).
- تحسن (Improved).
- لم يتحسن (Not Improved).
- توفي: ويفضّل التمييز بين الوفاة التي حدثت قبل مرور 48 ساعة وبين الوفاة التي حدثت بعد 48 ساعة.
- تخرج المريض على مسؤوليته (Discharge Against Medical Advice). إذا أمر المريض على الخروج من المستشفى قبل أن يقرر الطبيب المعالج ذات ورغم النصيحة الطبية، حيث يوثق ذلك في السجل الطبي للمريض؛ لحماية المستشفى قانون وإذا خرج المريض بهذه الطريقة قبل استكمال الإجراءات الطبية اللازمة للتشخيص، حيث لا يلزم الطبيب بتدوين التشخيص النهائي على نموذج الدخول والخروج.
التشريح (Autopsy): إذا تم تشريح جثة المتوفي داخل المستشفى، فلا بد من تدوين ما يشير إلى ذلك عن نموذج الدخول والخروج ليتمكن موظف السجلات الطبية من مراجعة السجل الطبي للتأكد من استكمال كافة المعلومات المتعلقة بهذا الموضوع واستكمال تقرير التشريح، كذلك فإن هذه المعلومات تعتبر ضرورية لحساب معدل التشريح (Autopsy Rate) في المستشفى؛ وذلك لإعداد التقارير الإحصائية كل شهر.
حالة قضائية (Coroner Case): إذا كانت الوفاة ناتجة عن حادث، فيجب وجود ما يدل على ذلك في هذا النموذج ويتوجب على الموظف المختص في قسم السجلات الطبية أو الدخول استدعاء المدعي العام والطبيب الشرعي للكشف على الجثة وتنظيم تقرير طبي شرعي خاص بذلك قبل ترسل الجثة إلى ذوي المتوفي، ولا يجوز لأحد الاطلاع على تلك النماذج.
توقيع الطبيب الاختصاصي: يعتبر الطبيب الاختصاصي المشرف على المريض المسؤول الأول عن السجل الطبي، ولهذا يجب عليه التوقيع على المعلومات الطبية المسجلة على نموذج الدخول والخروج. حيث إن هذا التوقيع يعني قبوله ومصادقته على كافة المعلومات الطبية التي يشتمل عليها السجل الطبي للمريض، وإنه مسؤول عن هذه المعلومات تجاه المريض والمستشفى والهينة الطبية ويعتبر وثيقة حماية في حالة عدم تقصير في العلاج الطبي.
ترميز الأمراض والعمليات: يجب أن يقوم الموظف المختص في قسم السجلات الطبية بترميز جميع الأمراض التي تم تشخيصها في المستشفى وكذلك العمليات التي أجريت للمريض طبقاً لنظام تصنیف وترميز الأمراض والعمليات الذي يستخدمه المستشفى.
