Raghad Nezamy

يتم استخدام مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي ومخططات الطبيب بشكل متبادل إلى حد ما. وذلك لكي يشرح الطبيب التقارير الشاملة بشكل مستمر وضمن خبرة أخصائي رعاية طبية لتاريخ المريض ورعاية المريض.

التقرير الطبي هو تقرير مكتوب للمريض من قبل طبيب محترف لشرح حالة المريض المرضية وغالبًا ما يُنظر إليه على أنه تشخيص طبي لنوع المرض الذي يشكو يعاني منه المريض.

ركز المساق في الرعاية الصحية والترميز الطبي على المصطلحات الطبية والترميز، ويهدف إلى إعلام الطلاب من مختلف المهن الصحية بالإجراءات المتعلقة بقضايا الرعاية الطبية المتقدمة والصناعة.

السجل الطبي هي الوثيقة التي أنشأها الأطباء ومقدمي الرعاية الطبية أو العاملين في الكادر الطبي والذين يساهمون في الحفاظ على صحة المريض ومراقبتها.

تدعم البيانات التي تم الحصول عليها من السجلات الطبية الجهود البحثية بعدة طرق، على سبيل المثال، لإكمال البحث السريري، وإنشاء منتجات جديدة وعلاجات دوائية،

يعد مهمة إعداد السجلات الطبية بجودة عالية شيء أساسي لتقديم الرعاية الطبية الآمنة َالفعالة. وتعتبر السجلات الطبية الجيدة مهمة سواء أكانت سجلات طبية إلكترونية أو ورقية،

مرت عملية كتابة السجلات وحفظها بمراحل عديدة، كان بدايتها استخدام القدماء منذ السنين لورق البردي والمخطوطات الجلدية

لسجل الطبي : عبارة عن وعاء أو وثيقة يتضمن التاريخ الطبي للمريض والشكاوى ، والنتائج الجسدية للطبيب ، ونتائج الاختبارات والإجراءات التشخيصية

يحتفظ المستشفى والفريق الطبي بسجلات طبية لمراجعة الحالات المرضية السابقة، وذلك الاستفادة منها في تشخيص الحالات المشابهة ومعالجتها والمساهمة في تقديم أفضل الخطط للعلاج،

نظام السجلات الطبية المركزي: هو وجود قسم واحد مركزي في المستشفى يقوم بكافة الوظائف والخدمات المتعلقة بالسجلات الطبية لكافة المرضى الذين يراجعون المستشفى

السجل الطبي الإلكتروني أو ما يعرف ب (EMR): هو السجل الطبي المكافئة للسجلات الورقية، عادة ما تحتوي السجلات الطبية الإلكترونية على معلومات عامة مثل العلاج

المحافظة على الثقة بين المريض والطبيب من أهم العوامل في نجاح الرعاية الطبية المقدمة للمريض. ومن الأهمية بمكان أن يشعر المريض دائماً بأن ما يقوله للطبيب أو يطلعه عليه يبقى محصورة

وجدت إحدى الدراسات أن المرضى الذين يقرؤون سجلاتهم يمكنهم تناول أدويتهم بشكل أفضل وتبني عادات صحية.

للمريض الحق بالمشاركة في اتخاذ القرارات المتعلقة بالرعاية الصحية التي يحتاجها. ويفضّل أن يقوم الطبيب، كلما كان ذلك ممكناً، بشرح طبيعة المعالجة أو الإجراء الطبي الذي يحتاج إليه المريض وأخذ موافقته الخطية على ذلك.

قد يطلب السجل الطبي إلى المحاكم لاستخدامه من قبل القضاة والمحامين كبينة أو دليل للفصل في بعض القضايا ولتحديد وإقرار بعض الحقوق بين أطراف النزاع.

الإحصاءات عبارة عن حقائق معبر عنها بأرقام، فالإحصاءات توثّق النشاطات والأعمال التي أنجزها المستشفى

الهيكل الأساسي للمراجعة العاشرة يلاحظ به التميز بين أبواب " المجموعات المتخصصة " من الباب الأول حتى الباب الخامس ومن الباب الخامس عشر حتى التاسع عشر ما عدا الباب الثامن عشر

كيف يتم تصنيف الإحصاءات في السجلات الطبية؟   يمكن تصنيف الإحصاءات الطبية في ثلاث مجموعات أساسية وهي:   الإحصاءات الحيوية (Vital Statistics) الإحصاءات المتعلقة بالمواليد والوفيات.   الإحصاءات المتعلقة بالمرضى (Patients Statistics) وتشمل:   المعلومات الإدارية مثل طريقة الدخول والتأمين الصحي وتكاليف المعالجة والقسم العلاجي والطبيب المشرف، المعلومات الاجتماعية مثل: العمر والحالة الاجتماعية والمهنة والجنسية […]

أصدر التصنيف الدولي للأمراض المراجعة العاشرة في سنة 1990. وتختلف المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض

يتزايد استخدام أجهزة الكمبيوتر في مهنة الطب. وهنالك مستويات مختلفة من واجهة الطب وتكنولوجيا الكمبيوتر

بيانات إجتماعية وإدارية كالأسم ورقم المريض الطبي، تعبأ عند دخول المريض إلى المستشفى. 

من الأهمية أن يوجد عدد معين من النماذج الطبية الأساسية التي يجب توافرها في السجل الطبي لكل مريض

فالمستشفى المتخصص (Specialised Hospital) الذي يهتم بعلاج أمراض محددة

التنميط (Standardization): يعني تصميم النموذج الطبي ليكون متماثلاً بقدر الإمكان من ناحية الشكل والبيانات

كي يحقق السجل الطبي الأهداف والوظائف المختلفة، لا بد من إحتوائه على معلومات كاملة وشاملة

النماذج الطبية للسجلات، يجب أن تكون المعلومات التي يشتمل عليها السجل الطبي سواء كانت إدارية أو طبية أو تمريضية مكتوبة على نماذج معدّة مسبقة ومصممة

وفي هذه الطريقة تحفظ وترتّب السجلات الطبية في الخزائن المخصصة لها حسب التسلسل العددي لأرقام هذه السجلات.

تحتوي السجلات الطبية على عدة بيانات كبيانات التاريخ والفحص البدني والإشارات الحيوية والبيانات التي تم الحصول عليها من خلال الاختبارات التشخيصية المخبرية

يقوم موظف الاستقبال في السجلات طبية بتوثيق المعلومات الديموغرافية والاجتماعية الخاصة بمراجعي قسم الطوارئ والإسعاف على نموذج الإسعاف في المكان المخصص بذلك كالتالي،

تعريف الملف غير النشط: هي ملفات المرضى لم يقوموا بزيارة المستشفى كمرضی لمدة تجاوزت الخمس سنوات من آخر زيارة له.