إدارة الكسور والأجهزة التقويمية

 

يحدث الكسر عندما يكون هناك اضطراب في استمرارية العظام والكسور هي عواقب شائعة للصدمات من السقوط والرياضة والإصابات المرتبطة بالعمل وحوادث السيارات أو العنف والعديد من الاضطرابات والأمراض (مثل هشاشة العظام، وسوء التغذية والشلل، الأدوية (مثل الكورتيكوستيرويدات) وكذلك الأورام الخبيثة الأولية أو النقيلية للعظام، تزيد من التعرض للكسر.

 

يؤثر مستوى النشاط المعتاد على مدى الحياة والعادات الصحية (مثل التدخين) والجنس والعمر (مثل كثافة العظام وحالة انقطاع الطمث) على كثافة العظام، وبالتالي خطر الكسر أثناء النشاط اليومي، كما يتم تحديد تدخل العظام للكسور من خلال شدة الكسر وكذلك المسببات. غالبًا ما يتم التعامل مع الكسور البسيطة، تلك التي تحتوي على الحد الأدنى من التجزئة أو الإزاحة، بتقليل مغلق متبوعًا بالإدارة الأولية في جبيرة من الجص أو الألياف الزجاجية لتوفير الاستقرار مع السماح بالتورم، ثم فترة من التثبيت في الجبس أو الألياف الزجاجية المصبوب أو مخصص، جهاز تقويمي للكسر مُلائم ومُجهز مسبقًا حتى يتم تحقيق الاتحاد العظمي.

 

غالبًا ما تتطلب الكسور الأكثر تعقيدًا، تلك التي تحتوي على شظايا متعددة أو إزاحة كبيرة، تقليلًا مفتوحًا (جراحيًا) مع التثبيت الداخلي (باستخدام الألواح أو البراغي أو الأسلاك)، استبدال الأطراف الاصطناعية (تقويم المفاصل) أو التثبيت في جهاز تثبيت خارجي أو مثبت حتى يتم التئام عظمي كافٍ، تقوم الرعاية المقدمة للأفراد الذين يتعافون من الكسر على فهم آلية الإصابة وتصنيف الكسر وعملية إصلاح العظام والشفاء.

 

يختار جراح العظام وأخصائي تقويم العظام من بين مجموعة متنوعة من القوالب وأقواس المصبوب والجبائر وأجهزة تقويم الكسور لتوفير استراتيجية إدارة الكسر الأكثر فاعلية لكل مريض على أساس نوع الكسر وموقعه ودرجة الانخفاض وحالة الجلد واحتياجات التنقل واحتمال الامتثال، كما تؤثر التفضيلات الجغرافية والشخصية فيما يتعلق بالتصميم واختيار الجهاز والعلاج على اختيار استراتيجية إدارة الكسور، كما هو الحال مع تدريب وخبرة المتخصصين الصحيين المعنيين، قليل من استراتيجيات التثبيت يمكن أن توفر تثبيتًا صارمًا بنسبة 100٪. لا يمكن التثبيت المطلق إلا من خلال التعلق المباشر بالهيكل العظمي.

 

هناك مجموعة متنوعة من العوامل التي تؤثر على جودة ملاءمة ووظيفة أي قالب جبس أو دعامة مصبوبة أو جبيرة أو جهاز تقويم للكسر، كل جهاز لديه القدرة على المساهمة في نتيجة ناجحة ولكن فقط إذا تم استخدامه بشكل مناسب مع الاهتمام المطلق بالتفاصيل من قبل كل من أعضاء فريق العلاج.

 

آليات التئام الكسور

 

تحدث ثلاث مراحل متميزة من التئام الكسور الفسيولوجية الالتهاب والإصلاح وإعادة التشكيل، حيث يؤدي الكسر إلى إتلاف العظام والسمحاق والأوعية الغذائية والنخاع والأنسجة الرخوة والعضلات المحيطة في كثير من الأحيان، كما يؤدي اضطراب إمداد الأوعية الدموية إلى نقص تروية ونخر في خلايا العظام والأنسجة المصابة الأخرى.

 

تفرز هذه الأنسجة التالفة وسطاء التهابات داخل الخلايا، مما يؤدي إلى استجابة التهابية، كما يؤدي التحول في البلازما من الفراغ الشعري إلى الفراغ داخل الخلايا إلى وذمة كبيرة، إن هجرة الكريات البيض متعددة الأشكال والضامة والخلايا الليمفاوية إلى المنطقة المصابة هي الخطوة الأولى لإزالة النخر، تشكل ورم دموي في الكسر البسيط غير النازح على جذع العظم الطويل، يوفر هذا الورم الدموي إعادة الاتصال الأولي لشقوق الكسر.

 

في الكسور الأكثر تعقيدًا، تؤدي عملية تقليل الكسر لمحاذاة شظايا العظام إلى زيادة تهيج الأنسجة وزيادة الاستجابة الالتهابية التي تعد الخطوة الأولى الضرورية في التئام الكسور، كما يمكن أن تستمر هذه الاستجابة الالتهابية الأولية للكسر 5 أيام أو أكثر، اعتمادًا على شدة الإصابة ومدى تمزق الأنسجة.

 

المرحلة التالية من الشفاء هي مرحلة الإصلاح وهي فترة انتقال الخلايا وتكاثرها وتحبيبها، كما يؤدي الجمع بين عوامل التوجّه الكيمياوي وبروتينات مصفوفة العظام الصادرة عن العظام التالفة وأثناء الالتهاب إلى بدء إصلاح العظام، ينتظم الورم الدموي في سقالة الفيبرين، وتبدأ الخلايا الموجودة داخل الورم الدموي في إطلاق عوامل النمو والبروتينات الأخرى التي تؤدي إلى هجرة الخلايا وتكاثر بانيات العظم من السمحاق والبطانة، بالإضافة إلى تخليق مصفوفة دشبذ الكسر لإصلاح العظام.

 

في البداية يكون الرقم الهيدروجيني للمنطقة المحيطة بالكسر حمضيًا ويكون دشبذ الكسر غضروفيًا بشكل أساسي. مع تقدم مرحلة الإصلاح، يصبح الرقم الهيدروجيني أكثر قلوية، مما يخلق بيئة تعزز نشاط إنزيم الفوسفاتيز القلوي وبالتالي تمعدن غضروف دشبذ الكسر إلى أنسجة العظام المنسوجة، كما يصاحب ترسب الغضروف الجديد داخل الكالس كلا من التعصب الغضروفي وداخل الغشاء، يمكن أن يستمر الاتحاد السريري للكسر أثناء مرحلة الإصلاح لمدة تصل إلى 3 أشهر بعد الإصابة (ومن ثم الحاجة إلى فترات طويلة من الشلل).

 

تصنيفات الكسر

 

تصنف الكسور على أنها إصابات مفتوحة أو مغلقة على أساس وجود اتصال مفتوح بين الكسر والعالم الخارجي من خلال تمزق الأنسجة الرخوة والجلد. في الكسر المغلق، يكون غلاف الأنسجة الرخوة للعضلات والجلد حول موقع كسر العظام سليمًا تمامًا، على الرغم من أن العضلات حول موقع الكسر قد تتضرر بشكل كبير، فإن الجلد السليم يوفر حاجزًا يمنع الغزو البكتيري للعضلة أو العظام المصابة، عند حدوث كسر مفتوح أو مركب، يتم اختراق غلاف الأنسجة الرخوة.

 

يترك الجرح العضلات والعظام المكسورة مفتوحة للبيئة وعرضة للعدوى. في كثير من الحالات، قد تبرز العظام بالفعل من خلال الجلد. الإصابات المفتوحة هي حالات طارئة للعظام، كما يتم نقل المرضى بشكل عاجل إلى غرفة العمليات لتنظيف الجرح والكسر، تتم إزالة الأنسجة التالفة أو الملوثة بشدة ويتم تنظيف الجرح بعناية في محاولة لتجنب العدوى وتوفير الظروف المثلى للشفاء.

 

يتم بعد ذلك تثبيت الكسر باستخدام قالب أو غرسة جراحية، طور الباحثون نظام تصنيف مطبق بشكل متبادل يعمل على تقييم شدة الكسور المفتوحة أو المركبة. الإصابات الأقل شدة هي النوع الأول، حيث يتصل جرح صغير مع الحد الأدنى من تلف الأنسجة الرخوة (1 سم) مع الكسر، كما يتراوح الجرح في الكسر من النوع الثاني بشكل عام بين 1 و 12 سم وقد توجد إصابة كبيرة في الأنسجة الرخوة تحت التمزق أو الجرح.

 

القوالب والجبائر

 

الهدف الأساسي لإدارة الكسر هو استعادة وظيفة الأطراف العضلية الهيكلية للطرف المصاب من خلال المحاذاة التشريحية المثلى وقوة العضلات الوظيفية والوظيفة الحسية ونطاق حركة المفصل الخالي من الألم، تشمل الطرق الأكثر شيوعًا المستخدمة لتثبيط الكسور المغلقة القوالب والجبائر وتقويم الكسور أو تقويم العظام المصبوب الهجين ويمكن أيضًا استخدام التثبيت للكسور المفتوحة.

 

عند اختيار استراتيجية التثبيت المناسبة لكسر الفرد، يأخذ جراح العظام في الاعتبار العديد من القضايا. الأول هو استقرار موقع الكسر ومدى قدرة الجهاز على الحفاظ على تقليل الكسر وتحقيق النتيجة التشريحية المرغوبة، كما تعتبر حالة الجلد والأنسجة الرخوة من الاعتبارات المهمة أيضًا، خاصةً إذا كانت هناك جروح يجب الوصول إليها للحصول على الرعاية المناسبة.

 

يجب تقييم حجم الأطراف، خاصة إذا كانت الوذمة موجودة أو متوقعة، كيف سيتغير حجم الطرف بمرور الوقت في الجهاز؟ كما يختلف طول وقت التثبيت: هل الجهاز مصمم لمشكلة قصيرة المدى، أم أن حماية الطرف ضرورية لفترة طويلة؟ هل سيحتاج الجهاز إلى إزالته من أجل النظافة أو العناية بالجروح؟ هل يمكن أن يكون الطرف غير محمي أثناء النوم أو عند عدم الإسعاف؟ التوافر (وقت تقديم الطلب) قد يؤثر أيضًا على عملية صنع القرار، يمكن تطبيق القوالب والأقواس بسرعة.

 

تحتاج أجهزة التقويم المخصصة إلى تصنيع إضافي ووقت مناسب وغالبًا ما تكون هناك حاجة إلى وسيلة حماية بديلة أثناء تصنيع الجهاز ويجب أيضًا مراعاة قدرة الفرد على الامتثال بشكل ثابت وموثوق لقيود تحمل الوزن والجوانب الأخرى لإدارة الكسور، كما تؤثر عوامل مثل القدرة الإدراكية والحالة العاطفية والدافع والقدرة الجسدية، بالإضافة إلى توافر المساعدة والمتطلبات البيئية، على قرار تقديم دعم خارجي إضافي.