غالبًا ما يكون التعامل مع الألم بعد البتر أمرًا صعبًا، حيث يبدأ التحكم في الألم الشديد في المرحلة المحيطة بالجراحة ويظل جزءًا حيويًا من العلاج في جميع مراحل التعافي بعد فقدان الأطراف، أكثر فئتين من الألم المعروف بعد البتر هما ألم الطرف المتبقي وألم الطرف الوهمي.
الآلام المزمنة بعد البتر
على الرغم من أن متلازمات الألم هذه تتعايش غالبًا، فمن المحتمل أن يكون لها فيزيولوجيا مرضية مختلفة جدًا وبالتالي تتطلب استراتيجيات علاج مختلفة، ما يزيد من تعقيد استراتيجيات إدارة الألم هو ظهور أنماط ظاهرية مختلفة للألم. من الناحية المثالية، يجب تصميم خوارزميات علاج الألم لكل مريض على حدة.
في كثير من الأحيان، يمكن للألم الناتج عن البتر أن يحد أو يبطئ إعادة التأهيل أكثر من الإعاقة الناتجة عن البتر نفسه. على الرغم من عدم تمييز الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة للألم بشكل كامل، إلا أن ثلاث نظريات أو نماذج (نظرية التحكم في بوابة الألم ونظرية المصفوفة العصبية للألم والنموذج النفسي الاجتماعي للألم المزمن) توفر بعض الأفكار حول كيفية تعديل الجهاز العصبي والعوامل البيئية للتجربة من الألم.
تناقش الدراسات والابحاث العديد من جوانب آلام ما بعد التخدير، بما في ذلك التعريفات وعلم الأوبئة الأساسي والفيزيولوجيا المرضية وخيارات العلاج المختلفة، بما في ذلك الاستراتيجيات الدوائية وغير الدوائية، ككما تتم مراجعة الأدبيات المتوفرة حول العلاجات الحالية وتقترح استراتيجيات لتحسين إدارة الألم على المدى الطويل.
تعريف الالم
تعرف الرابطة الدولية لدراسة الألم الألم المزمن بأنه الألم المستمر لأكثر من شهور، يمكن تصنيف ألم ما بعد التخدير على نطاق واسع إلى فئتين: ألم الطرف المتبقي وألم الطرف الوهمي، كما يعاني معظم الأفراد من ألم في أطرافهم المتبقية بعد فقدانها. ينشأ الألم وخاصة آلام ما بعد الجراحة، بشكل أساسي من عملية الالتهاب التي تحدث بعد تلف الأنسجة الجراحي أو الرضحي. عادةً ما يكون ظهور ألم الطرف المتبقي بعد الجراحة فوريًا وغالبًا ما يوصف بأنه إحساس حاد شبيه بالضغط موضعي جيدًا للجزء البعيد من الطرف المتبقي.
مباشرة بعد فقدان أحد الأطراف، غالبًا ما يستمر الفرد في الشعور بإحساس مستمر بفقد جزء من الجسم في شكل اللمس والضغط والوخز والإحساس بالبرودة والحكة والحركة، كما تُعرف هذه الظاهرة بالإحساس الوهمي وعندما يصبح هذا الإحساس غير الطبيعي مزعجًا، يمكن أن يؤدي إلى ألم الطرف الوهمي وهو مصطلح تم وصفه جيدًا لأول مرة خلال الحرب الأهلية الأمريكية.
فيما يلي بعض الأوصاف الأكثر شيوعًا لألم الأطراف الوهمية: الضغط. سكين الضغط والكهرباء، مثل الصدمات. غالبًا ما يختلف تواتر وشدة ألم الطرف الوهمي ويميل إلى الحدوث تلقائيًا، كما تحدث معظم آلام الأطراف الشبحية في غضون 8 أيام بعد فقدان أحد الأطراف ولكنها قد تظهر بعد سنوات عديدة من البتر. على الرغم من أن آلام الأطراف الوهمية عادة ما تتبدد على المدى الطويل، إلا أن الأعراض بالنسبة لبعض المرضى يمكن أن تكون طويلة الأمد ولها عواقب سلبية على المشاركة الاجتماعية ونوعية الحياة.
غالبًا ما يستخدم مصطلح آخر عند وصف الإحساس الوهمي بالأطراف والألم وهو التلسكوب والذي يشير إلى إحساس المريض بأن طرفه المفقود يتحرك إما بالقرب من مكانه التشريحي أو بعيدًا عنه. من الشائع أيضًا أن يتغير موقع ألم الطرف الوهمي من التأثير على الطرف بأكمله إلى مجرد التمثيل البعيد للطرف المفقود.
علم الأوبئة وأسباب الألم بعد البتر
في الولايات المتحدة، تشير التقديرات إلى أن أكثر من 1.7 مليون شخص يعانون من فقدان أطرافهم في عام 2010 ومن المتوقع أن يرتفع هذا العدد إلى 3.6 مليون بحلول عام 2050. مرض الأوعية الدموية (55 ٪) هو السبب الأكثر شيوعًا للبتر، يليه الصدمات (45٪) والسرطان (أقل من 1٪) والتشوهات الخلقية (أقل من 1٪). في الولايات المتحدة، يتم إجراء ما يقرب من 150000 عملية جراحية سنويًا، معظمها لمرض الأوعية الدموية.
على الرغم من أن التقارير السابقة تشير إلى معدل انتشار منخفض نسبيًا لألم ما بعد التخدير (في حدود 5٪ إلى 10٪)، فإن الدراسات الاستقصائية الحديثة تشير إلى أن المشكلة قد تكون أكبر من ذلك بكثير، كما يشير تقرير واحد على الأقل إلى أنه من بين الأشخاص الذين تم بتر أطرافهم والذين تم مسحهم، فإن انتشار ألم الأطراف الوهمية يتراوح من 43٪ إلى 80٪ وآلام الأطراف المتبقية تتراوح من 43٪ إلى 68٪.
تشير الدراسات الاستقصائية أيضًا إلى أنه بالنسبة لأكثر من 50٪ من المرضى الذين يعانون من آلام الأطراف الوهمية، فإن تواتر النوبات المؤلمة لديهم ينخفض خلال الأشهر الستة الأولى بعد البتر. بالإضافة إلى كونه مزعجًا، فإن ألم الأطراف الوهمية له أيضًا تأثير سلبي على نوعية الحياة، كما أفاد أكثر من 25٪ ممن يعانون من آلام ما بعد الولادة ممن شملهم الاستطلاع أن آلامهم كانت مزعجة للغاية وأشار 85٪ من هؤلاء الأفراد إلى عزلة اجتماعية تبعية وعدم القدرة على البحث عن عمل والحفاظ عليه.
قد يكون الألم الموجود مسبقًا ومهارات التأقلم الضعيفة من عوامل الخطر لتطور ألم الأطراف الوهمية، خاصةً بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فقدان الأطراف السفلية المرتبط بأمراض الأوعية الدموية الطرفية، هناك ارتباط عالي مع شدة الألم وقد تم الإبلاغ عن وجود الألم لأكثر من شهر قبل البتر مع زيادة حدوث آلام ما بعد التوطن ومن ثم، فمن المهم التعرف على المريض ومعالجته بقوة باستخدام التسكين الوقائي وكذلك معالجة علامات وأعراض الاكتئاب والقلق المرضيين.
آلية الألم
هناك فئتان عريضتان من الألم اللذان يُستخدمان غالبًا لوصف ألم ما بعد التخميد هما مسبب للألم ومسبب للاعتلال العصبي. غالبًا ما يُعتقد أن مسار مسبب للألم يتوسط ألم الطرف المتبقي، في حين يُعتقد أن ظاهرة الاعتلال العصبي تتوسط على الأرجح ألم الطرف الوهمي.
يمكن أن يكون فهم الاختلافات بين كل مسار للألم مفيدًا في استهداف العلاج، يُعتقد أن الألم المسبب للألم يبدأ بشكل محيطي، عادةً في موقع تلف الأنسجة أو الأعضاء، كما تشير معظم النظريات إلى سلسلة التهابية أولية، حيث يتم إطلاق مواد كيميائية حساسة مختلفة – مثل البراديكينين والسيروتونين وأكسيد النيتريك والسيتوكينات – محليًا وتنشيط مستقبلات الألم المحيطية (مستقبلات الألم). بمجرد تنشيط مستقبلات الألم هذه إما ميكانيكيًا أو كيميائيًا، فإنها تولد جهدًا كهربائيًا عند طرف العصب البعيد.
إذا تجاوز هذا الجهد الكهربائي إمكانات عتبة المحور العصبي (والتي غالبًا ما يتم تحسسها أو خفضها بعد الإصابة)، فإن جهد الفعل الناتج ينتشر بشكل واضح إلى عقدة الجذر الظهرية والجهاز العصبي المركزي، كما بعد الوصول إلى الدماغ، يؤدي تنشيط الجهاز الحسي الجسدي والجهاز الحوفي إلى استجابة تلخيصية، مما يتسبب في إصابة المريض بالألم، كما يشار إلى هذه التسلسلات الأساسية لنقل الألم باسم التنبيغ والتوصيل والانتقال والإدراك. بالإضافة إلى التأثير الالتهابي المحلي لتلف الأنسجة بعد البتر، تبدأ الأطراف البعيدة للأعصاب المقطوعة في النمو في نمط غير منظم وتشكل أورامًا عصبية والتي أيضًا ربما
مؤلم، يمكن أن تولد الأورام العصبية إمكانات عمل مسبب للألم وارد إما خارجيا أو عندما تهيج ميكانيكيا.
تشمل المصادر الشائعة للتهيج الميكانيكي تندب الأنسجة الرخوة أو الالتهاب أو تكوين العظام غير المتجانسة أو الضغط المباشر من تجاويف الأطراف الاصطناعية، كما قد يتسبب إطلاق الأعصاب المحيطية المزمن الناتج عن الأورام العصبية أو تلف الأنسجة أو الالتهاب في انتظام وتحسس الخلايا العصبية للجهاز العصبي المركزي، مما يساهم في تعزيز عمليات إرسال الإشارات المستقبلة للألم في النخاع الشوكي والدماغ.
في مواجهة الألم المزمن المستمر، يؤدي التحفيز الحسي المستمر وغير الطبيعي وغير السار إلى التحسس المحيطي والمركزي، يصف مصطلح آلام الأعصاب الظاهرة عندما يؤدي التحفيز غير المؤلم للأطراف المحيطية إلى الشعور بالألم وغالبًا ما يرتبط بألم الاعتلال العصبي، قد تكون المظاهر الأخرى لألم الأعصاب هي تنمل (أحاسيس خارج الرحم في الطرف وعادة ما توصف بأنها دبابيس وإبر) أو خلل في الحس (أحاسيس مؤلمة خارج الرحم في الطرف، مثل الحرقان واللسان والألم الذي يشبه السكين والطعن).
