الإدارة الجراحية للبتر الجزئي للقدم وفصل مفصل القدم
إن الحاجة إلى البتر في أي مستوى هي تغيير حياة المريض. في الولايات المتحدة، يكون البتر هو الأكثر شيوعًا بسبب قصور الأوعية الدموية أو المضاعفات المرتبطة بمرض السكري أو الصدمة أو النقص الخلقي، حيث تزيد احتمالية طلب البتر لدى مرضى السكري 10 مرات على مستوى معين خلال حياتهم من عامة السكان، وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، في عام 2010، كان هناك 73000 عملية بتر للأطراف السفلية غير الرضحية لدى مرضى السكري الذين يبلغون من العمر 20 عامًا أو أكثر.
أكثر من 60٪ من حالات البتر غير الرضحي تحدث في مرضى السكري، بعد البتر تحت الشحمة، يكون معدل الوفيات لمدة عام واحد من 20.8٪ إلى 35.5٪ ومعدل الوفيات لمدة 5 سنوات هو 65٪. على الرغم من أنه من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج السيئة مرتبطة بمستوى البتر أو عملية المرض الأساسية، إلا أن البتر الأبعد يكون أفضل من البتر عبر القصبة.
إذا أمكن، يستخدم جراحو القدم والكاحل البتر الجزئي للقدم كإجراء إنقاذ بحيث يمكن للمريض الاحتفاظ بالطرف المتبقي الوظيفي الذي يحمل الوزن. مقارنةً بالتضخم عبر الشريان التاجي، فإن التمشي الجزئي لبتر القدم يوفر طرفًا متبقيًا يحمل وزنًا وقد يسمح للمريض بالاحتفاظ بقدر أكبر من الاستقلال وقد يحسن القدرة على التنقل في المرضى الأكبر سنًا الذين لديهم متطلبات تنقل أقل عمومًا.
البتر عبر مشط القدم له معدل وفيات أقل بعد 1 و 3 سنوات من الجراحة، مقارنة بالبتر عبر القصبة. نظرًا لأن البتر الجزئي للقدم الذي يتم إنقاذه يقلل بشكل كبير من مساحة تحمل الوزن على القدم، فإن التركيب المناسب واستخدام جهاز التقويم أو الأطراف الصناعية ضروريان، هذا العامل أكثر أهمية إذا كان المريض يعاني من ضعف الإحساس، حيث تشمل أنواع البتر الجزئي للقدم استئصال الشعاع وترسيخ العضد و Lisfranc tarsometatarsal و hindfoot (Chopart and Boyd).
التقييم قبل الجراحة
يعد الفحص البدني الشامل قبل الجراحة وتقييم نضح الأطراف مفيدًا في تحديد ما إذا كان المريض يمكن أن يستفيد من بتر جزئي للقدم بدلاً من البتر على مستوى أقرب، كما يتم تحديد مستوى البتر الأكثر شيوعًا من خلال موقع الأنسجة الميتة والمدى البعيد لمغلف الأنسجة الرخوة القابل للحياة والحالة المتنقلة المحتملة للمريض. الهدف من البتر الجزئي للقدم هو إنقاذ القدم عند مستوى يلتئم عنده غلاف الأنسجة الرخوة، دون القلق من حدوث مزيد من الانهيار خلال حياة المريض.
تقييم نضح الأطراف
يمكن تقييم نضح الأطراف بدون تدخل جراحي باستخدام توتر الأكسجين عبر الجلد ومؤشر الكاحل والعضد ودراسات الموجات فوق الصوتية دوبلر الشرياني وضغط الدم الانقباضي في إصبع القدم ومؤشرات إصبع القدم العضدية، كما يعتبر مؤشر الكاحل والعضد أقل من 0.9 غير طبيعي واحتمال الشفاء ضعيف إذا كان مؤشر الكاحل والعضد أقل من 0.455،6،12 ومع ذلك، قد يكون مؤشر الكاحل والعضد غير دقيق في المريض مع تكلس الأوعية الدموية.
تبدو مؤشرات إصبع القدم وضغط الدم الانقباضي في إصبع القدم أكثر دقة من مؤشر الضغط الانقباضي في مرضى السكري أو تكلسات الأوعية المحيطية لأن الشرايين الرقمية أقل تأثراً بالتكلسات عند مقارنتها بالشرايين الأكبر حول الكاحل وتظل قابلة للضغط للحصول على قراءات دقيقة للضغط، كما يتم الحصول على مؤشرات إصبع القدم العضدية وضغط الدم الانقباضي في إصبع القدم عن طريق نفخ الكفة على إصبع القدم، قد لا تكون هذه الاختبارات مجدية في حالة وجود نخر في إصبع القدم البعيد جدًا أو تقرح أصابع القدم في المنطقة التي سيتم فيها وضع الكفة، توتر أكسجين الأنسجة عبر الجلد هو قياس كمية الأكسجين المنتشر عبر الشعيرات الدموية إلى البشرة، حيث يمكن استخدام هذا الاختبار بشكل موثوق وسهل في جميع المرضى.
يشير قياس التوتر الذي يزيد عن 30 مم زئبق إلى إمكانية الشفاء الكافية، قياس أقل من 20 مم زئبق ينبئ بفشل التئام الجروح. نظرًا لأن هذا الاختبار لا يعتمد على الضغط الميكانيكي للشرايين، فهو مناسب تمامًا لمرضى السكري أو تكلس الشرايين، قد أوصى الباحثون باستخدام هذا الاختبار وتلك التي سبق وصفها في تقرير مستوى البتر. في دراسة أجريت على 261 مريضًا يعانون من مرض السكري، وجد أن توتر الأكسجين في الأنسجة عبر الجلد كان اختبارًا أكثر موثوقية من ضغط الكاحل أو إصبع القدم وأنه يمكن استخدامه بشكل مستقل في التقسيم الطبقي لخطر الإصابة بنقص تروية الأطراف. العيب الأساسي لاستخدام هذا الاختبار هو الوقت اللازم لمعايرة الجهاز ومعايرته بعد توصيله بالمريض وقبل الحصول على القياسات.
بالإضافة إلى ذلك، قد تكون القياسات غير دقيقة في حالة وجود عدوى أو وذمة محيطية، كما قد يكون هناك ما يبرر الطرق الغازية لتقييم التروية إذا كانت كفاية التروية مصدر قلق، إذا كان لدى المريض مؤشر الكاحل والعضد أقل من 0.9 ، فيمكن أن يكون تقييم جراحة الأوعية الدموية وتصوير الأوعية المقطعي المحوسب مفيدًا لتحديد أدنى مستوى لتروية الأنسجة القابلة للحياة في أحد الأطراف.
كما تشير الإشارة ثنائية الطور أو ثلاثية الأطوار على الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الشريانية إلى وجود وعاء صحي ولكن الإشارة أحادية الطور تشير إلى وجود شريان مريض. غالبًا ما يمكن زيادة احتمالية البتر القاصي الناجح عن طريق استخدام البتر الأولي لطرق الأوعية الدموية الداخلية أو إعادة التوعي الجراحي للطرف السفلي، كما يجب أن تنقضي 72 ساعة على الأقل بين إعادة تكوين الأوعية الدموية والبتر.
تقييم حالة التمثيل الغذائي والتغذية
يعد تعظيم الحالة الأيضية والتغذوية للمريض جزءًا مهمًا من التحسين قبل الجراحة لإمكانية التئام الجروح، كما يعد التحكم السليم في مستويات الجلوكوز في الدم لدى مريض السكري أمرًا ضروريًا لتقليل خطر الإصابة بالعدوى وتحسين القدرة على التئام الجروح الجراحية. من غير المرجح أن ينجح البتر الجزئي للقدم في مريض لديه مستوى هيموجلوبين أعلى من 8.0٪.
هناك حاجة إلى مستوى ألبومين مصل أعلى من 3.0 جم / ديسيلتر أو مستوى بروتين مصل أعلى من 6.0 جم / ديسيلتر للشفاء الكافي للأنسجة. تاريخيًا، تم اعتبار أن عدد الخلايا الليمفاوية أعلى من 1500 خلية / ميكرولتر يشير إلى قدرة عالية على التئام الجروح، لكن في العديد من الدراسات وجد الباحثون أن هذا القياس لم يكن تنبؤًا، كما وجدت الدراسة نفسها زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف في معدلات الإصابة بعد تفكك مفصل الكاحل لدى مرضى مدخني التبغ.
التصوير
يجب الحصول على ثلاث صور شعاعية للقدم والكاحل ويجب أن تحمل وزنًا إن أمكن. أحيانًا تكون دراسات التصوير الإضافية مفيدة في تحديد مدى تأثر الأنسجة الرخوة أو العظام وتحديد مستوى البتر، كما يمكن أن يصور التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل أفضل كتل الأنسجة الرخوة أو تجمعات السوائل أو التهاب العظم والنقي، كما يمكن أن يُظهر التصوير المقطعي المحوسب تغيرات عظمية طفيفة مثل الكسور أو ردود الفعل السمحاقية أو الحبكة، كما يمكن لمسح خلايا الدم البيضاء المسمى Indium الكشف عن المناطق البؤرية للعدوى، مثل التهاب العظم والنقي ويمكن أن يفرق بين العدوى والعملية غير المعدية.
