بمجرد أن يتم عمل تقديرات لحجم وعمق الحرق وبدء التدبير الأولي لجرح الحروق، قد تشمل إدارة الجروح الأخرى الجراحة، نظرًا لأن الحرق السطحي الجزئي السماكة سوف يشفى في غضون أسبوعين تقريبًا مع الجلد الطبيعي، فإن أهداف الجراح في مثل هذه الحالات هي للحفاظ على الجرح خاليًا من العدوى ولتوفير التغذية الكافية والسوائل ولمعالجة الألم حتى يلتئم الجرح.
الإدارة والتدخلات الجراحية في علاج الحروق
اعتمادًا على حجم وموقع الحرق السطحي ذي السماكة الجزئية وعمر المريض وقدرة الوالد، يمكن علاج العديد من هذه الحروق في العيادة الخارجية وبدون جراحة، كما يمكن أن يشفى الحروق العميقة ذات السماكة الجزئية دون تدخل جراحي إذا تم توفير العلاج الطبي المناسب وإدارة الجرح. وعادة ما يتخذ تطور الحروق العميقة الجزئية أحد مسارين.
الأول يشمل النثار الغشائي المنفصل عن حواف الجرح، مما يسمح للبراعم الظهارية بإعادة ظهور الجرح والآخر هو بعد فصل الخشخاش، حيث يلتئم الجرح بالنسيج الحبيبي، كما سيزيد وجود النسيج الحبيبي من خطر التندب الضخامي.
هذا الموقف، إلى جانب مساحة سطح الجسم الكبيرة للحروق العميقة ذات السماكة الجزئية، تجعل التدخل الجراحي عن طريق التطعيم أكثر احتمالًا، كما قد يختار الجراح تطعيم الحرق العميق ذو السماكة الجزئية في إجراء يسمى الاستئصال العرضي والتطعيم.
يمكن إجراء هذا الاستئصال والتطعيم في غضون الأسبوع الأول من إصابة الحرق ويتم إجراؤه بشكل مثالي بعد يومين إلى 5 أيام من إصابة الحرق (يُطلق عليه الاستئصال المبكر والتطعيم)، كما قد ينطبق الاستئصال المبكر والتطعيم أيضًا على الجروح الأخرى وخاصة الجروح ذات السماكة الكاملة والتي يمكن استئصالها إلى اللفافة.
الاستئصال المماسي والتطعيم للجروح العميقة ذات السماكة الجزئية خلال الأسبوع الأول يقصر مدة إقامة المريض في المستشفى ويقلل من الألم ويقلل من حدوث العدوى ويحسن النتائج التجميلية والوظيفية (عن طريق تقليل كمية الندبات الضخامية والتقلص).
ومع ذلك، هناك عيوب مرتبطة بالاستئصال العرضي المبكر وتطعيم الجروح العميقة ذات السماكة الجزئية وليس كل المرضى مرشحين لهذا الإجراء. وعادةً ما يتضمن الاستئصال المبكر والتطعيم للحروق العميقة ذات السماكة الجزئية فقدًا كبيرًا للدم أثناء العملية قد يتطلب نقل دم كبير، قد لا يوصى بهذا للمرضى غير المستقرين طبيًا أو المصابين بالاستنشاق.
عندما ينطوي الحرق على نسبة مئوية كبيرة من مساحة سطح الجسم وخاصة عندما تتكون منطقة الحرق من حروق عميقة جزئية وسماكة كاملة مع عدد محدود من المواقع المانحة للجلد غالبًا ما يتأخر الطعوم والاستئصال والتطعيم للحروق العميقة ذات السماكة الجزئية أو يُسمح لمثل هذه الجروح بالشفاء تلقائيًا.
موقع التبرع بالجلد
هناك عدة أنواع مختلفة من الطعوم، حسب مصدر الجلد. الطعم الذاتي هو الجلد الذي يتم حلقه جراحيًا من جزء غير محترق من جسم المريض (يسمى موقع المتبرع) ويوضع على المنطقة المحترقة، حيث يتم إزالة الجلد لاستخدامه في التطعيم والذي يسمى الحصاد. في حالة وجود عدوى أو بسبب مساحة كبيرة من مساحة سطح الجسم، قد لا يكون التطعيم الذاتي ممكنًا. في هذه الحالة، يمكن استخدام الطعوم البديلة، بما في ذلك طعم (xenografts) والطعوم الخيفية.
(Xenograft) عبارة عن جلد يتم حصاده من خنزير يمكن أن يساعد في حماية وتسهيل التئام الحروق ذات السماكة الجزئية وكذلك إزالة الجروح النضحية. الطعم الخيفي هو طعم جلدي من جثة، يتم حصادها في غضون 24 ساعة من الوفاة ويتم حفظها عن طريق الحفظ بالتبريد (في بنك الجلد).
غالبًا ما تستخدم هذه في التحضير للتطعيم الذاتي لاختبار قابلية طبقة الجرح للطعم الذاتي. باستخدام طعم ذاتي، يمكن حصاد سمك كامل أو سمك جزئي للجلد، وإذا تم أخذ قطعة من الجلد بسمك كامل من المنطقة المانحة غير المحترقة ووضعها على المنطقة المحترقة، فإن الحرق سيشفى، لكن الجرح الذي له نفس أبعاد الحرق سيبقى في موقع المتبرع.
تُستخدم الطعوم الجلدية ذات السماكة الكاملة (من 0.025 إلى 0.030 بوصة) في الغالب في الجراحة الترميمية أو فوق نقاط الضغط أو في أي مكان يحتاج إلى سمك إضافي للجلد. بشكل أكثر شيوعًا، يتم أخذ جزء من الجلد بسمك جزئي أو مقسم (حوالي 0.008 بوصة)، كما تعتبر بعض مناطق الجسم مواقع مانحة مفضلة بسبب سمك الجلد أو قوامه أو لونه، لأنها مناطق ستشفى بشكل جيد ولأنهم في منطقة غير مرئية عادة.
تشمل المواقع المانحة المفضلة الشائعة الفخذين والأرداف الجانبية. ومع ذلك، عندما يتم حرق هذه المناطق أو في شخص مصاب بحروق شديدة، يمكن استخدام أي جلد على الجسم تقريبًا، كما يشبه الموقع المانح بسمك مقسم حرقًا سطحيًا بسمك جزئي، حيث يحدث الشفاء في غضون 14 يومًا عبر إعادة التهيئة.
بعد أن يتم تخدير المريض يتم حلق الجلد من المنطقة المانحة بسكين كهربائي – يُعرف باسم الجلد الجلدي – مع إعدادات لضبط سمك الجلد المستأصل، كما يُطلق على الإجراء ترقيع الصفيحة عندما يوضع الجلد كما هو على المنطقة المحترقة المستأصلة (المعروفة أيضًا باسم موقع المستلم أو موقع الطعم). وبدلاً من ذلك، يمكن وضع الجلد في مهارة الجلد قبل تطبيقه إلى موقع المستلم، كما تقطع الماشر شقوقًا صغيرة في الكسب غير المشروع وبعد ذلك يمكن شد الكسب غير المشروع أو توسيعه قبل وضعه في الموقع المتلقي، كما يُعرف هذا الكسب غير المشروع بالطعم الشبكي الموسع.
يجب أيضًا استخدام الطعوم الورقية على الوجه والرقبة واليدين، وغالبًا ما تكون مفضلة لمناطق وظيفية أخرى من الجسم، مثل القدمين والإبطين، كما قد يقوم الجراح بتأمين التطعيم باستخدام دبابيس جراحية أو غرز أو شرائط ستيري، كما يتطلب الكسب غير المشروع عادةً من 4 إلى 7 أيام حتى يصبح ملتصقًا أو يأخذ.
المنطقة المطعمة محمية خلال هذه الفترة بضمادات كبيرة الحجم، إذا كان موقع الكسب غير المشروع فوق المفصل، فعادة ما يتم تثبيت المفصل بجبيرة خلال هذه الفترة الأولية ويتوقف تمرين المفصل لنفس الفترة، كما يمكن أن تؤدي قوى الحركة أو القص إلى فقدان الكسب غير المشروع، كما تعد العدوى والتغذية غير الكافية وسوء الكسب غير المشروع أو التنضير غير الكافي من العوامل الأخرى التي يمكن أن تسهم في فقدان الكسب غير المشروع أو عدم أخذ الكسب غير المشروع الأمثل.
الطعوم الذاتية والبدائل الجلدية
أدت العديد من التطورات في التئام الجروح والتقنيات الجراحية خلال العقدين الماضيين إلى تحسين النتائج وزيادة بقاء مرضى الحروق، من بين هذه التطورات اثنان يزيدان من بقاء الأفراد المصابين بحروق شديدة والذين يفتقرون إلى مواقع مانحة كافية: الطعوم الذاتية المزروعة والبدائل الجلدية.
في الثمانينيات، كانت الطعوم الذاتية الظهارية أو الخلايا الكيراتينية هي أحدث تقدم في إغلاق الجرح للأفراد المحروقين بشدة، حيث يتم قطع قطعة صغيرة من الجلد غير المحروق تبلغ مساحتها حوالي 1 بوصة مربعة من المريض وتنمو في المختبر. خلال عدة أسابيع أو أقل، يكون هناك ما يكفي من الجلد لتغطية الجسم بأكمله ويمكن تطعيم هذا الجلد على المريض الذي أخذت منه العينة الأصلية.
ومع ذلك، هناك عيوب ومشاكل في الجلد المزروع ذاتيًا، كما يجب تأجيل إغلاق الجرح حتى ينمو الجلد ويتراوح معدل الالتزام بالكسب غير المشروع من 15٪ إلى 80٪ اعتمادًا على حدوث عدوى موقع الكسب غير المشروع.
العديد من بدائل الجلد أو نظائرها متاحة الآن لنا بعد عقود من البحث. أحد هذه البدائل ، (Integra (IntegraLifeSciences هو أدمة اصطناعية تتكون من طبقتين: طبقة جلدية بديلة من كولاجين الأوتار البقري وطبقة جلدية بديلة من السيليكون، حيث يتم وضع Integra على الجرح المستأصل، كما تعمل طبقة الاستبدال المسامية الجلدية كمصفوفة لتسلل العناصر من طبقة الجرح التي تبني الجلد الجديد. بينما يتم بناء الجلد الجديد للمريض، يتحلل الكولاجين البقري.
خلال فترة بناء الجلد الجديد حوالي أسبوعين، تعمل طبقة البشرة المصنوعة من السيليكون للسيطرة على فقدان الرطوبة من الجرح، بعد اكتمال بناء الجلد الجديد، يزيل الجراح طبقة السيليكون ويستبدلها بطعوم ذاتية رفيعة للغاية من المريض. تتمثل إحدى الفوائد الرئيسية لـ Integra في عدم وجود ندبة مرتبطة باستخدامها.
