يتم مناقشة عمليات البتر البعيدة عن الركبة في مرضى الأطفال. في الماضي، تمت الإشارة إلى البتر الجزئي للقدم والجزء الأسفل من الكاحل وبتر الكاحل على أنها بتر أسفل الركبة. على الرغم من أن مصطلح التصنيف هذا قد تم استبداله منذ ذلك الحين بالمنظمة الدولية للتوحيد القياسي، فإن المصطلح تحت الركبة مفيد عند الإشارة على نطاق واسع إلى مستويات بتر مختلفة بعيدة عن الركبة.
الاعتبارات التعويضية للأطفال وعمليات البتر البعيدة عن الركبة
يمكن أن ينتج قصور أطراف الأطفال عن الركبة عن أسباب خلقية وصدمات وأمراض. من المفيد التعرف على العروض التقديمية الأكثر شيوعًا بالإضافة إلى الخيارات التعويضية لعلاج هؤلاء المرضى، قبل سن 4 سنوات، يتطور الطفل ويتغير بسرعة، مما يتطلب محاذاة اصطناعية فريدة ومكونات بسيطة فقط، بحلول سن 7 سنوات، يجب أن يقرن الطرف الاصطناعي النموذجي بين الأداء العالي والمتانة المتزايدة لتلبية مستويات النشاط المرتفعة مع استيعاب النمو السريع للهيكل العظمي.
يرتدي الأطفال المكونات الاصطناعية بشكل أسرع بكثير من البالغين، كما قد يعني هذا أنه في نفس الوقت يتفوق على الأقدام الاصطناعية والأبراج والمآخذ الصناعية المتشققة أو المكسورة أو التالفة، فإنها تتطلب أيضًا تركيب طرف اصطناعي جديد وأكبر، كما يمكن أن يستفيد استبدال المكونات الناضجة في بعض الأحيان من التخطيط المسبق في اختيار المكونات الأصلية لأن آليات إرفاق المكونات ذات الأحجام المختلفة قد تكون متوافقة أو غير متوافقة.
كما هو الحال في البالغين المصابين بفقدان أطرافهم من جانب واحد وثنائي بعيدًا عن الركبة، يمكن للأطفال الذين بترت أطرافهم عند هذه المستويات تحقيق وظيفة عالية جدًا. على عكس الأطفال الذين يعانون من فقدان الأطراف العلوية من جانب واحد، فمن المرجح أن يستخدمها أولئك الذين لديهم أطراف صناعية أسفل الركبة، حتى عندما تتأثر لياقتهم البدنية بسبب تغيرات النمو، إذا كان الطرف السفلي يبدو جديدًا تمامًا، فمن المحتمل أنه لم يتم استخدامه، ثم تمت الإشارة إلى تقييم شامل لتحديد المشكلات المتعلقة بملاءمة الجهاز أو وظيفته.
وظيفة المحاذاة والقدم
عندما يتعلم الرضيع التنقل، يجب أن تتطابق محاذاة الطرف الاصطناعي مع التمشي الطبيعي للرضع، تبدأ مشية الرضيع مع ثني الوركين والركبتين وثني الكاحل للظهر وقاعدة عريضة من الدعم تشبه وضع الجسم الجاهز للرياضين، كما يسمح هذا الوضع لوركى الرضيع وركبتيه ومفاصل الكاحل بالتفاعل في اتجاهات عديدة قبل أن يقع مركز كتله خارج قاعدة الدعم.
على الرغم من أنه يبدو أن القدم مرفوعة إلى الخارج، عند النظر في محور الدوران للركبة يجب إدراك أن وضع القدم هو نتيجة الدوران الخارجي للورك، يقع الخط المرجعي العمودي عبر التنصيف الأمامي الخلفي للمقبض في الركبة بالقرب من منتصف القدم للقدم الاصطناعية منه في محاذاة البالغين لأن الركبة تنثني والكاحل ينثني ظهرًا، لأن الرضيع يمشي بحمل مسطح واستجابة وتدحرج على الحدود الوسطى للقدم في المحطة الطرفية والقدم نفسها التي تفتقر إلى الكعب، لا تتطلب خصائص استجابة ديناميكية.
نظرًا لأن وضع القدم عند استجابة التحميل متغير، فإن القدم الإسفنجية الناعمة البسيطة سوف تتوافق مع الأرض، مما يساعد على توازن الطفل وتمشيه، محاذاة كل من الخطوط المرجعية العمودية الأمامية والخلفية المتوسطة الوحشية مشابهة لمحاذاة البالغين، لا يمتلك الطفل في سن ما قبل المدرسة مشية جري متطورة وعالية الأداء، لكن الكعب المبطن لا يزال جزءًا ضروريًا من تصميم القدم الاصطناعية، بعد أن يطور الأطفال في سن المدرسة القدرة على الجري والقفز، يمكنهم الاستفادة من مجموعة متنوعة من تصميمات القدم الاصطناعية عالية الأداء المتوفرة.
تصبح هذه القدمين والكاحلين متاحة عندما يصل حجم القدم إلى 15 سم (ما يقارب الحذاء الأمريكي مقاس 8) وعلى الرغم من كتلتها الصغيرة وتقليل أذرع العزم وانخفاض القوى المرتبطة بها، فإن الأطفال يفرضون متطلبات أكبر على المكونات أكثر من متوسط البالغين. وفقًا لذلك، لا تتوفر أقدام الكربون المنقسمة الأصابع عادةً بأحجام الأطفال لأنها لن تكون متينة بما يكفي لتستمر طوال العمر المتوقع للمكون. ومع ذلك، نظرًا لقوى التحميل المنخفضة تتمتع الأطراف المتبقية للأطفال بتحمل أفضل لقوى رد الفعل الأرضي مقارنةً بالبالغين ويمكن للأطفال الركض والقفز بمكونات أقل تصميمًا على النحو الأمثل.
انحرافات المشي وعدم تناسق الهيكل العظمي
غالبًا ما يؤدي غياب الأطراف لدى الأطفال عن المسببات مثل عيوب الأطراف الخلقية والبتر الرضحي أو المرتبط بالمرض إلى عدم تناسق الهيكل العظمي في الطول والدوران والتزاوي للقطاعات العظمية، حتى إذا كانت النسب الأصلية لقطع العظام تحافظ على نفس العلاقات أثناء النمو، فإن الفروق الفعلية المقاسة تزداد. على سبيل المثال، فإن التباين في طول الأطراف بنسبة 20٪ في قصبة الرضيع يترجم إلى فرق صغير في الطول خلال مرحلة الطفولة المبكرة. ومع ذلك، بافتراض النمو النسبي، يصبح الفرق المقاس في الطول أكبر بشكل كبير عندما يصل الطفل إلى مرحلة النضج الهيكلي الكامل. في هؤلاء المرضى، يمكن إرجاع بعض انحرافات المشي الموجودة في مرحلة البلوغ إلى أصول الهيكل العظمي للأطفال.
في مثل هؤلاء المرضى، يمكن أن تتسبب النقاط المرجعية الهيكلية الطبيعية المستخدمة في الإدارة التعويضية للبتر عند البالغين في الطول والمحاذاة والتحميل التشريحي غير الصحيح. على سبيل المثال، عندما تكون أجزاء الأطراف السفلية المماثل معيبة، كما قد يصبح نصفي الحوض أيضًا ناقص التنسج على مدار نضج الهيكل العظمي، قد يتسبب هذا في أن تكون القمة الحرقفية أو العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي أو المدور نقطة مرجعية ضعيفة للرصد للطول الكلي للطرف الاصطناعي.
كما هو الحال في الأطفال المصابين بالجنف، فإن الحصول على تعويض رأسي جيد مع وجود جذع في المنتصف والرأس في خط الوسط أثناء المشي قد يكون مرجعًا وظيفيًا أكثر لتحديد الطول المناسب للطرف الاصطناعي، كما يجب تقييم طول عظم الفخذ لتحديد المدى الذي يمكن أن تقصر فيه أي إجراءات نمو موجهة جراحيًا تهدف إلى تصحيح تشوهات الزوايا أو التشوهات التنموية الأخرى، يحدث انحراف مشي شائع في المستوى المستعرض عندما تكون اللقمة الفخذية الجانبية ناقصة التنسج. هذا شائع في مرضى القصور الشظوي ونظرًا لأن محور مفصل الركبة أعلى على الجانب الجانبي، فإن زيادة انثناء الركبة تؤدي إلى دوران الظنبوب خارجيًا، كما يمكن رؤية القدم وهي تتحرك على شكل قوس، حيث تتحرك العجلة في الوسط مع زيادة انثناء التأرجح.
نظرًا لأن الركبة تحافظ على ثنيها أثناء التأرجح، يظل الكعب وسطيًا وقد يضرب الطرف المقابل أثناء الجناح الأوسط. في التمديد يحدث العكس، مما يتسبب في تدوير قصبة الساق من الخارج أثناء الضغط المسبق. في مثل هؤلاء المرضى، يجب محاذاة إصبع القدم الاصطناعية مع التوجيه الأقل إشكالية، كما يتعلم بعض الأطفال تعديل مشيتهم عن طريق إضافة دوران داخلي أو خارجي تعويضي أثناء مرحلة التأرجح لتتبع القدم بشكل أكثر اتساقًا في خط التقدم.
