التدخلات العلاجية الفيزيائية لزيادة شفاء الجروح لكبار السن
يستخدم المعالجون الفيزيائيون مجموعة متنوعة من الأساليب لعلاج المرضى المصابين بجروح جلدية مزمنة، تركز كل طريقة على هدف واحد من هدفين عامين: لتضخيم عملية الشفاء الطبيعية للجسم بشكل مباشر أو للقضاء على العوامل التي تعوق نشاط عمليات الشفاء الطبيعية للجسم، على سبيل المثال، عدوى الجروح وعدم كفاية تغذية الجروح.
التحفيز الكهربائي لموقع الجرح
لسنوات عديدة، تمت الدعوة إلى التحفيز الكهربائي منخفض الكثافة لزيادة التئام الجروح، بغض النظر عن السبب الكامن وراء القرحة، كما أظهرت العديد من الدراسات كل منها يستخدم مولدات نبض مختلفة قليلاً الفائدة الكبيرة التي يتضمنها هذا التدخل وعلى الرغم من الفعالية المثبتة للتحفيز الكهربائي، إلا أن اعتماد هذه التقنية من قبل الأطباء كان بطيئًا. المعالجون الفيزيائيون هم اختصاصيو رعاية صحية مناسبون لتقديم هذه التكنولوجيا إلى مجتمع الرعاية الصحية وإثبات المصداقية العلمية لهذه التقنية.
في الدراسة الكلاسيكية التي أجريت، تلقى 20 مريضًا مسنًا مصابين بالقرح إما من قصور الشرايين أو الوريدي التحفيز الكهربائي. بالنسبة لهؤلاء المرضى العشرين، كان متوسط الانخفاض في حجم القرحة 100٪ للمرضى الذين يعانون من قصور وريدي و 96٪ لمن يعانون من قصور في الشرايين وفي كلتا الحالتين، تلتئم هذه القرحات التي لم تلتئم من قبل بمعدل 14٪ في الأسبوع بمجرد بدء التحفيز الكهربائي، كما أبلغ الباحثون الذين استخدموا بروتوكولات مماثلة في وقت لاحق عن معدلات شفاء أسرع، حيث اختبر الباحثون بروتوكول (Wolcott) باستخدام تصميم تحكم متطابق حيث تلقى الأشخاص الضابطة تحفيزًا كهربائيًا زائفًا.
ووجدوا أن معدل الشفاء البالغ 35.6٪ في الأسبوع للمرضى في المجموعة التي تم تحفيزها كهربائيًا كان ضعف معدل الشفاء للمرضى في مجموعة العلاج الوهمية، كما أظهر اخرين باستخدام تصميم جيد التحكم، أن التحفيز النبضي عالي الجهد عند مستويات خرج منخفضة للغاية يمكن استخدامه بنجاح في شفاء قرحة المرحلة الرابعة، حيث شُفيت مجموعة التحفيز تمامًا في غضون 7.3 أسبوعًا بمتوسط معدل شفاء أسبوعي يبلغ 45٪.
خلال هذه الفترة نفسها، زاد حجم جروح الأشخاص في المجموعة الضابطة بنسبة 29٪. في كل هذه الدراسات، تلقى كل من الأفراد التجريبية والضابطة نفس رعاية القرحة، تم تخفيف الضغط من مواقع القرحة وتم استخدام مكمل غذائي غني بالبروتين وتم تنظيف أنسجة الجرح حسب الحاجة وتم الحفاظ على الجروح نظيفة وخالية من العدوى.
كما تم إزالة جميع الجروح قبل بدء التحفيز الكهربائي والقضاء على أي كانت عدوى الجرح أولوية العلاج الأولية، كما وجد أن معدل التئام الجروح المزمنة لدى مرضى السكري قد زاد بمقدار الضعف عندما تمت إضافة تيار كهربائي ثنائي الطور غير متماثل إلى رعاية الجروح القياسية، حدث العلاج من 5 إلى 7 أيام في الأسبوع لمدة 30 إلى 90 دقيقة يوميًا بسعة أقل من مستوى تقلص العضلات، لم يتم تحديد الأسباب الكامنة وراء الجروح الجلدية في الدراسة.
العلاج باستخدام تقنيات الضغط
السيطرة على الوذمة هي عامل رئيسي في تحقيق التئام قرحة الأطراف السفلية المزمنة المعقدة بسبب عدم كفاية الوظيفة الوريدية. في حالة وجود قصور وريدي، تساعد أجهزة الضغط في تقليل حجم السائل الخلالي، كما يشجع تغيير الضغط حركة السوائل والبروتينات من الفراغات الخلالية إلى الأوردة والأوعية اللمفاوية.
هناك ارتجاع وريدي أقل ويمكن لمضخة عضلات الساق أن تعمل بشكل أكثر فعالية وقد ارتبط هذا الضغط الخارجي المستمر في موقع الجرح أيضًا بزيادة نشاط تحلل الفبرين عند الجرح، وبالتالي تحسين تغذية الجرح وفرض على الطرف السفلي من بينها مجموعة متنوعة من الضمادات المرنة والجوارب المرنة الجاهزة والضغط المتدرج وأحذية (Unna) وأجهزة الضغط الهوائي المتقطع.
توصلت دراستان حديثتان إلى عدم وجود علاقة بين عمر المريض ونجاح العلاج بالضغط في شفاء القرحات الوريدية المزمنة، حيث تحدد درجة الضغط المطلوبة وتحمل المريض ومستوى نشاطه الجهاز المحدد. وعادةً ما يكون الهدف من أجهزة الضغط هو توفير ضغط كافٍ للتغلب على فرط الضغط الشعري الخارجي الموجود وبالتالي تحفيز ارتشاف السوائل، كما تعمل الأجهزة التي تستخدم ضغوطًا متدرجة، بشكل أكبر بعيدًا عن الضغط القريب، على تعزيز حركة السوائل هذه.
وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من قصور وريدي مزمن من المهم أن يستمروا في استخدام جهاز ضغط حتى بعد التئام الجرح. عادة، لا تزال مشكلة الدورة الدموية الوريدية الكامنة التي تؤدي إلى القرحة المزمنة موجودة والحفاظ على الضغط الخارجي عندما تكون الساقان معتمدين على ذلك هو عنصر أساسي لمنع تكرار الإصابة.
يتراوح الضغط الموجود في جوارب الضغط المرنة من حوالي 8 إلى 50 ملم زئبق عند الكاحل ومن الشائع حدوث ضغط من 30 إلى 40 ملم زئبق عند الكاحل مع انخفاض 15 إلى 20 ملم زئبق تقريبًا، كما قد يؤدي الضغط من 40 إلى 50 ملم زئبق إلى إعاقة تدفق الدم في البعض، قد يكون الضغط الخفيف جدًا غير فعال، إذا اقتصرت الوذمة والتقرح على الطرف البعيد، فقد يكون التفاف اللف الضاغط على الركبة كافياً، إذا امتدت الوذمة فوق الركبة، فسيلزم الضغط بطول كامل.
أجهزة تحمل الوزن المحمية
يتوفر حذاء (Unna’s Boot و TCe) ومجموعة متنوعة من الجبائر والأحذية المخصصة للمشي للسماح للمرضى الذين يعانون من تقرح القدم بالبقاء متنقلين مع تعزيز التئام الجروح، حيث تُستخدم أحذية (Unna) بشكل أساسي مع المرضى الذين يعانون من قرح القصور الوريدي والذين لديهم إحساس سليم في القدم ويزيد حذاء (Unna) من قدرة ضخ عضلات الساق من خلال توفير سطح صلب يمكن أن تتطور ضده قوى الضغط على الأنسجة الخلالية.
وبالتالي، فإن كل انقباض عضلي يعزز الضخ الفعال للسوائل في الأوردة والأوعية اللمفاوية، كما يتكون حذاء Unna، الذي تم وصفه لأول مرة منذ أكثر من 100 عام، من قالب غير قابل للتمدد ومرن ولصق، كما يتم تطبيقه على الأطراف السفلية المتقرحة إلى حد ما مثل الجبس، كما تشمل موانع استخدام حذاء Unna كميات كبيرة من تصريف الجروح والتهاب الجروح وقصور الشرايين، كما يلغي حذاء Unna الحاجة إلى ارتداء الجوارب الضيقة وخلعها يوميًا وقد ارتبط بشفاء أسرع للقرحة أكثر من جوارب الضغط المتدرجة المناسبة.
العيب الرئيسي هو عدم القدرة على إجراء فحص بصري يومي للجرح بحثًا عن علامات تهيج الجلد أو تدهور الجرح، كما يستخدم TCC في المقام الأول لعلاج المرضى الذين يعانون من قرح Wagner 1 و 2 من قرحة الأعصاب الأخمصية. الهدف من هذه الأجهزة هو إعادة توزيع قوى تحمل الوزن عبر القدم وشل حركة الأنسجة الملتهبة للسماح بحدوث الشفاء، إن قلة الإحساس لدى المريض تجعل الملاءمة المناسبة لهذه الأجهزة أمرًا بالغ الأهمية.
يحيط TCC القدم بدقة أكبر بكثير من حذاء Unna، كما يتم تشكيل الجص بعناية شديدة حول القدم وأسفل الساق ليتوافق بشكل وثيق مع منحنيات الطرف، مما يوفر توزيعًا متساويًا للضغط مع الحد الأدنى من قوى القص أو الاحتكاك، كما يتم تطبيق كعب سفلي هزاز على الجبيرة لتقليل ضغط مشط القدم، تم تقديم هذا النوع من الصب إلى هذا البلد بواسطة Brand في الستينيات من القرن الماضي لعلاج القرحة الأخمصية في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المرتبط بمرض هانسون (الجذام)، كما تم توسيع هذا التدخل منذ ذلك الحين ليشمل المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب اللاإرادي.
وقد أظهر العديد من الباحثين فعالية تي في شفاء الأورام العصبية المصابة بمرض السكري. في هذه الدراسات، تم شفاء 73٪ إلى 100٪ من القرحات التي تم علاجها باستخدام المحملات تمامًا خلال 5 إلى 6 أسابيع من الصب الأولي. في المتوسط ، كانت هذه القرحات الملتئمة موجودة من 9 إلى 14 شهرًا قبل بدء Tee ولم تظهر أي دليل على الشفاء، عدم وجود مجموعات تحكم يضعف هذه الدراسات بشكل طفيف. ومع ذلك، فإن الشفاء الكامل للقرح لمدة 9 إلى 14 شهرًا في غضون 5 إلى 6 أسابيع من تطبيق Tee يشير إلى أن التدخل وليس مرور الوقت، كان التأثير الرئيسي في هذه النتائج الناجحة.
يتم تغيير نقطة الإنطلاق كل أسبوعين على الأقل، كما يتم تغييره بشكل متكرر إذا لوحظ ارتخاء أو وجود كميات كبيرة من التصريف أو تلف الجبيرة، لكي تكون نقطة الإنطلاق فعالة، كما يجب أن تتلاءم الجبيرة بدقة شديدة ويحتاج المريض إلى متابعة متكررة وتدريب شامل على القدم والجبيرة، تعيد القوالب توزيع ضغوط المشي وتمنع الصدمات المباشرة للجرح وتقلل من الوذمة وتوفر تجميدًا للمفاصل والأنسجة الرخوة.
