العلاج الوظيفي وإصلاح الكفة المدورة والكتف المتجمدة

العلاج الوظيفي وإصلاح الكفة المدورة:

قد تحدث التمزقات بسبب: الاصطدام (ضعف الأوعية الدموية والضغط معًا) أو الصدمة. وتؤدي إلى ترقق تدريجي وتمزق في الأوتار في نهاية المطاف.

وصف العملية الجراحية:

شق عمودي فوق العضلة الدالية الأمامية، مقسمة للوصول إلى الفضاء تحت الأخرم. حيث يتم إجراء رأب الأخرم (,هو إجراء جراحي بالمنظار يتم إجراؤه في الأخرم. بشكل عام، ويتم إزالة جزء صغير من سطح العظم الملامس للأوتار ويسبب احتكاكًا أو تلفًا في الوتر).
كما يتم فحص الكفة المدورة، إذا كانت التمزقات صغيرة إلى متوسطة فنحتاج إلى الخياطة الابتدائية، إذا كان التمزق مقطوعًا فيتم عمل حوض في رأس العضد الإنسي لإدخال أوتار الكفة المدورة، كما يتم تحريك الأوتار باستخدام التثبيت الداخلي المرتبط بقوس الحركة الوظيفي السفلي.

بعد إصلاح أوتار الكفة المدورة، يتم إصلاح الدالية والجلد، كما يحدد مقدار التوتر على الإصلاح. كيف يجمد المريض بعد الجراحة:

• لا توتر: يكون التقريب والدوران داخلي.
  
• شد متوسط: 450 اختطاف ودوران محايد.
  
• شد كبير: “جبيرة طائرة” أو جبيرة “تمثال الحرية”: اختطاف 900 ودوران خارجي.
  
• حتى في الإصلاحات الصغيرة نسبيًا: يُدخل المرضى إلى المستشفى لمدة يوم أو يومين للسيطرة على الألم.
  

إدارة ما بعد الجراحة:

هذه الإرشادات مخصصة للسنوات الصغيرة إلى المتوسطة التي يكون فيها التوتر قليلًا أو معدومًا.

1-3 أيام بعد الجراحة:

• تمرين البندول كل ساعة إلى ساعتين لمدة 5-10 دقائق.
  
• رفع الكتف، انخفاض، إطالة، تراجع كل ساعة إلى ساعتين لمدة 5 دقائق.
  
• يجب ارتداء مثبت الكتف في جميع الأوقات ما عدا أثناء ممارسة الرياضة.
  
• التحفيز العصبي الكهربائي لتخفيف الآلام.
  

3-5 أيام بعد الجراحة:

تمزق الأغشية الباكر في جميع المستويات باستثناء التمديد (الضغط على الإصلاح الدالية) 4-6 مرات في اليوم.
•ملحوظة: يكون الانقباض أكثر إيلامًا للمريض، لذلك عندما ينزل المريض من الانثناء الأمامي، اطلب من المريض دعم الذراع المصابة بالذراع السليمة. يكون التمدد الذاتي نحو ثني المقدمة على الطاولة.

2-5 أسابيع بعد الجراحة:

• كل التمارين المذكورة سابقا.
  
• تمديد الكتف السلبي النشط واللطيف.
  
• يجب أن يكون الهدف هو تحقيق ما لا يقل عن 450 من الدوران الخارجي السلبي و 1200 انثناء للأمام بمقدار 3-4 أسابيع بعد الجراحة. بحلول 6 أسابيع بعد الجراحة، يجب أن يكون الهدف تمزق الأغشية السابق للمخاض الكامل والمرن.
  
• إذا ظل تمزق الأغشية الباكر محدودًا لمدة 3-4 أسابيع بعد الجراحة، فقم بزيادة برنامج نطاق الحركة إلى 6-8 جلسات تمرينات في اليوم ودمج البكرات.
  لزيادة الدورات الداخلية والخارجية بشكل لطيف، وحمل منخفض، وتمتد لفترات طويلة باستخدام الأوزان، استخدم 15 دقيقة من الحرارة قبل التمدد لإرخاء العضلات المصابة وزيادة تمدد الأنسجة المصابة.
  

5-8 أسابيع بعد الجراحة:

• تواصل نطاق الحركة مع التأكيد على امتداد نطاق النهاية.
  
• زيادة تمارين نطاق الحركة مع النظر في ألم المريض.
  
• قد يتوقف منع حركة الكتف لمدة 5-6 أسابيع بعد الجراحة.
  
• تمرين متساوي القياس لـ الكفة المدورة، الدالية (3-5 مجموعات × 10-12 تكرار باستخدام الحائط أو اليد المعاكسة للمقاومة 3-4 مرات في الأسبوع).
  

8-12 أسبوعًا بعد الجراحة:

ابدأ في استخدام الأوزان للتقوية كل يومين. حيث أن التقدم يفرضه الألم، كما أن الألم مع تمارين نطاق الحركة يعني ضعف خافضات الرأس العضدية التركيز على تقوية الكتف أقل من 900 حتى يصبح نطاق الحركة خاليًا من الألم (قد يستغرق ذلك عدة أسابيع).

التركيز الرئيسي على(عضلة فوق الشوكة) Supraspinatus! وضعية الالتحام المقاومة (الموضع بين الثني الأمامي والاختطاف) أثناء الدوران المحايد أو الداخلي هو الأفضل بالنسبة إلى عضلة فوق الشوكة Supraspinatus.

3-6 أشهر بعد الجراحة:

• استمر في التقوية 2-3 مرات في الأسبوع.
  
• العودة إلى الأنشطة العادية بما في ذلك الرياضة.
  

اعتبارات إصلاح الكف المدورة:

إذا كان هناك توتر على الكفة المدورة بعد الجراحة، يجب التحدث إلى الطبيب عندما يكون من المناسب إزالة الجبيرة، وعادة ما يمكن إزالتها لممارسة الرياضة بعد 4 أسابيع بعد الجراحة. كما يمكن تقليل الاختطاف والدوران الخارجي بمقدار 15-20 درجة ابتداءً من 4 أسابيع بعد الجراحة.

العلاج الوظيفي والكتف المتجمدة:

الكتف المتجمد هو مصطلح شامل للكتف المتيبس والمؤلم. كما يمكن استخدام مصطلحات أخرى لوصف هذه الحالة: التهاب المحفظة اللاصق والتهاب حوائط المفصل ومتلازمة الكتف واليد ومتلازمة دوبلاي.
فئات الكتف المجمدة:

• الابتدائية: مجهول السبب في الطبيعة (السبب غير معروف).
  
• الثانوية: نتيجة الصدمة أو الالتهاب، كما يمكن أن يكون التصلب ناتجًا عن مشاكل الأنسجة الرخوة في الكتف نفسه، أو من إصابة بعيدة (عدم استخدام الكتف بسبب إصابة أو عملية جراحية [مثل كسر شعاعي بعيد]).
  يوضح العرض التقديمي النموذجي للكتف المتجمدة:
  
  
• قيود تمزق الأغشية الباكر في نمط المحفظة.
  
• المرضى الذين يحضرون إلى العيادة مع تقريب الطرف العلوي المصاب وتدويره داخليًا، بطريقة وقائية ضد أجسامهم.
  الكتف المتجمد الأولي هو حالة ذاتية التحديد يمر فيها الكتف بدورة من:
  
  
• التجميد.
  
• مجمد.
  
• الذوبان.
  تختلف المدة لكل مرحلة من شخص لآخر. حيث أشارت العديد من الدراسات إلى الشفاء التلقائي في غضون 1-3 سنوات.
  

التجميد:

النوم من أنشطة الحياة اليومية، الراحة ينقطعها الألم، نطاق الحركة ممتلئ تقريبًا ويظهر الألم في النطاق النهائي، شفافية الكتف، القوة طبيعية أو تقل قليلاً بسبب الألم، قلة نشاط الطرف المصاب. كما ينحسر الألم في غضون 2 – 9 أشهر، ويبقى الألم في الحالات المزمنة.

مجمد/ مثلج:

تستمر حتى عام واحد، أنماط الحركة المرضية الواضحة (حركات الوشاح الكتفي تحل محل حركات الكتف)، يحدث الألم عند شد كبسولة الكتف في نهاية نطاق الحركة.

الذوبان:

عوائد تدريجية للحركات وتستمر حتى 26 شهرًا. حيث أن الشفاء بنسبة 100٪ ممكن، كما أن 30٪ من السكان أبلغوا عن فقدان بعض درجات نطاق الحركة للكتف المصاب مقارنة مع الكتف السليم.

الإدارة المحافظة – العلاج:

عندما يحضر مريض إلى العيادة بكتف متجمدة، يجب أن يعتمد التدخل العلاجي على الأعراض التي يقدمها المريض.

1- مرحلة “التجميد” المؤلمة:

الهدف: السيطرة على الألم وصيانة نطاق الحركة، حيث يتم تقديم حراسة لا إرادية للعضلات تمنع المريض من الاسترخاء للعلاج اليدوي. كما قد قد يكون التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد مفيدًا في تقليل الألم. أيضاً، الرحلان الشاردي والتشريد الصوتي (الموجات فوق الصوتية) لنقل العوامل المضادة للالتهابات والمسكنات إلى الأنسجة الملتهبة المحيطة بالكتف (استخدم ديكساميثازون). حيث أن زيادة أنشطة نطاق الحركة ضرورية في هذه المرحلة لمنع الالتصاقات والحفاظ على نطاق الحركة الحالي. ويجب إجراء تمزق الأغشية الباكر في نطاق خالٍ من الألم لتقليل التهاب الأنسجة. ربما يتم إجراء التمرين في الثني والاختطاف، كما قد يستخدم المريض بكرات أو قضبان وتد للمساعدة في أداء نطاق الحركة على الكتف.
عندما يبدأ الألم في التراجع، يمكن بدء أنشطة زيادة الحركة في نطاق خالٍ من الألم. كما يجب التأكد من أن المريض لا يطور حركات تعويضية أثناء القيام بالأنشطة ضد الجاذبية. كما أن النمط التعويضي الشائع: شبه المنحرف العلوي لرفع لوح الكتف، بدلاً من العضلة الدالية لرفع هرمون النمو. حيث يميل هذا النمط إلى التسبب في الاصطدام! لذا، من المحبب أن نجعل للمريض مرآة، لأن ذلك سيقلل من هز الكتفين.

2- المرحلة الصلبة “المجمدة”:

الهدف: زيادة نطاق الحركة والاستخدام الوظيفي. في هذه المرحلة، يهدأ الألم، لكن نطاق الحركة أصبح محدودًا في نمط المحفظة. حيث أن العبوات الحرارية الرطبة بالموجات فوق الصوتية، تزيد طرق الحرارة لمدة 10-15 دقيقة قبل العلاج كما تؤدي إلى زيادة مرونة اللزوجة للأنسجة بالتالي، ضرر أقل. كما أن الاستخدام المتزامن للحرارة والتمدد أكثر فعالية من أي منهما في حد ذاته.
ويجب مواصلة تمارين نطاق الحركة، عن طريق التعبئة المشتركة و الشد الذاتي (حمولة منخفضة، إجهاد طويل باستخدام الأوزان، البكرات، الأنابيب المطاطية، ومساعدة الجاذبية).

3- مرحلة “الذوبان”:

الهدف: زيادة نطاق الحركة والقوة، مع زيادة نطاق الحركة والألم في الحد الأدنى، يجب البدء في التقوية. في البداية، تُفضل القياسات المتساوية على الديناميكية أو متساوية التوتر؛ لأنها أقل إيلامًا. كما قد يتقدم المريض تدريجياً إلى تقوية العصابات المقاومة، ثم تسليم الأوزان حسب الحاجة!.

يجب تشجيع المريض على التمدد قبل التمرين وبعده والعمل دائمًا في حدود تحمل الألم. كما يجب تقوية جميع العضلات التالية:

• خافضات الرأس العضدية (Humeral head depressors).
  
• مثبتات كتفية (Scapular stabilizers).
  
• المحركات العضدية (Humeral movers).
  
• محاور الدوران الكتفية (Scapular rotators).
  

اعتبارات الكتف المجمدة:

• تشجيع المريض على تجنب وضع الاستدارة الداخلية المقربة.
  
• عدم السماح للمريض بارتداء حبال إلا إذا لزم الأمر لحماية الإصلاح الجراحي.
  
• تشجيع المريض على النوم مستلقًيا مع وضع وسادة تحت الذراع المصابة في اختطاف طفيف وفي مستوى لوح الكتف أو جانب ملقى على الكتف غير المصاب مع وضع وسادة للكتف محايد أو مبعثر قليلاً.
  
• عند الجلوس، يجب وضع الطرف المصاب على ظهر الكرسي أو الأريكة باستخدام الوسائد أو لفات المناشف لتجنب الوضع المقرب والداخلي.