العلاج الوظيفي وتقييم الوظيفة الحركية

ثني المعصم (ثني Volar):

حركة اليد بشكل مستوي في المستوى السهمي (0 درجة -80 درجة)، بدءًا من الساعد المنطوق والأرقام في وضع مريح سيمنع أي تأثير سلبي لتأثير العُقَد على إظهار حدود الحركة:

وضع مقياس الزوايا:

• المحور: على الجانب الظهري لمفصل الرسغ يتماشى مع قاعدة المشط الثالث في منطقة الرأس القريبة. (ملاحظة: يبرز القمر المائل عند ثني المعصم للأمام ويقع الرأس في المسافة البعيدة إلى الوحدة والمجاور لقاعدة المشط الثالث).
  
• ذراع ثابت: على طول خط الوسط للسطح الظهري للساعد.
  
• ذراع متحرك: بالتوازي مع المحور الطولي للسن الثالث.
  

تمديد المعصم (الانثناء):

حركة اليد ظهرياً في المستوى السهمي (0 درجة -70 درجة). مرة أخرى، منع تأثير العود عن طريق تذكير المريض بتهدئة الحرائق بدلاً من محاولة الحفاظ عليها بالكامل أثناء قياس حركة المعصم.

وضع مقياس الزوايا:

• المحور: نفس وضع انثناء المعصم أو إذا لم يستوعب مقياس الزوايا هذا الوضع على السطح الرسغي للمعصم تماشيًا مع الوتر الرخامي الطويل تماشيًا مع المشط الثالث على مستوى عظام الرسغ.
  
• ذراع ثابت: على طول خط الوسط للسطح القطعي للساعد.
  
• ذراع متحرك: بالتوازي مع المحور الطولي للسن الثالث. قد تحتاج الذراع المتحركة إلى الراحة بين الرقمين الثالث والرابع إذا كانت الأرقام تمنع المحاذاة الصحيحة.
  

تفسير النتائج:

يتم تفسير التقييم الأولي من خلال مراجعة استمارة التسجيل لتحديد أي المفاصل لها قيود غير كافية. إن القيود غير الواضحة هي تلك التي تقلل الأداء المهني أو قد تؤدي إلى التشوه، يمكن استخدام حدود درجات الحركة بعدة طرق. أولا، يمكن للمعالج مقارنة درجات المشاركين بالأطراف غير المشاركة.
ومع ذلك، وجدت دراسة أجريت على أكثر من 1000 من الذكور الأصحاء أن هناك اختلافًا واضحًا في ROM بين الجانبين المسيطر وغير السائد. كان للجانب غير المنتمي مدى أكبر في العديد من مفاصل UE التي تم اختبارها يجب أن تؤخذ هذه المعلومات في الاعتبار عند مقارنة الجانبين.
يمكن مقارنة درجات المريض بمتوسط ​​الحدود (المعايير) المتوقعة لكل حركة حيث يتم استخدام متوسط ​​الحدود التي حددتها لجنة الحركة المشتركة للأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام بشكل شائع ويتم تضمينها هنا. ومع ذلك، قد يكون المرضى فعالين مع ذاكرة ROM أقل مما هو مذكور في المعايير لمفاصل معينة. التركيز في العلاج المهني هو تمكين الأداء المهني.
مع وضع القيود غير الواضحة والسبب المحتمل في الاعتبار، يمكن تطوير أهداف العلاج التي تعكس المشكلة المحددة. على سبيل المثال، إذا تم تقصير أنسجة الجلد والمفاصل و / أو العضلات نتيجة للشلل، فإن الهدف هو زيادة المدى عن طريق تمدد هذه الأنسجة. إذا كان القيد ناتجًا عن الوذمة أو الألم أو التشنج أو ضعف العضلات، فإن الهدف الأساسي هو تقليل أو تصحيح المشكلة الأساسية والهدف الثانوي هو منع فقدان ROM الناتج عن الجمود الذي تفرضه الحالة الأولية. إذا كان السبب هو أنقاص العظام أو التقلص الطويل الأمد، فإن الهدف هو تعليم المريض طرق التعويض، لأن هذه الحالات لا تستجيب للعلاج غير الجراحي.
من المهم مقارنة درجات التقييم الأولية بدرجات منتصف وبعد العلاج لتقييم النتيجة وإعادة توجيه العلاج، إذا لزم الأمر. يجب تخفيف تفسير إعادة التقييم الذي يظهر تحسنًا بعد العلاج مع إدراك أن التغييرات قد تحدث ببساطة نتيجة لإعادة القياس. بالنسبة لقياسات ROM لتعكس التغيير الفعلي، يجب أن يتجاوز مقدار التغيير خطأ القياس والذي وجد أنه 5 درجات لكل من الأطراف العلوية والسفلية على سبيل المثال، تعتبر الزيادة بمقدار 10 درجات في انثناء الكتف تحسنًا ولكن يمكن حساب 5 درجات من خلال خطأ القياس.

الوذمة:

وذمة، أحد أسباب محدودية ROM، يتم قياسها كميًا باستخدام قياسات محيطية أو حجمية. يتم استخدام شريط ملليمتر لقياس محيط جزء من الجسم لا يمكن غمره بسهولة (كما هو مطلوب بالقياس الحجمي) أو عندما تكون الوذمة موضعية للغاية (مثل رقم واحد، مما يجعل قياس اليد بأكملها غير ضروري). مع القياسات المحيطية، من الضروري القياس في نفس المكان بالضبط من الاختبار إلى الاختبار. يمكن أن يساعد استخدام المعالم التشريحية في التنسيب، مثل أكثر من رقم PIP المكون من رقم ثالث أو 5 سم بالقرب من إبرة الزندي.
يقيس القياس الحجمي التغيرات في كتلة جزء من الجسم باستخدام إزاحة الماء وغالبًا ما يُستخدم لقياس الوذمة اليدوية. يتم استخدام وعاء مياه كبير بما يكفي للسماح بغمر اليد بأكملها، عندما يتم وضع اليد في الوعاء، يتم تشريد المياه وانسكابها في كوب تجميع عبر صنبور بالقرب من الجزء العلوي ثم يتم قياسه باستخدام أسطوانة مدرجة. تزيح اليد الوذمة الماء أكثر مما تفعله اليد غير المتورمة، لذلك تعتبر القراءة الأقل تحسنًا. يجب ألا يتوقع المعالج أن يكون حجم اليد هو نفسه على المستوى الثنائي، لأن اليد السائدة لديها عادة كتلة عضلية أكبر.
دودز وآخرون فحص قدرة المعالجين على توجيه الأطراف باستمرار داخل جهاز القياس وقياس المياه النازحة بدقة. باتباع هذا البروتوكول في محيط العيادة، يجب على المعالج اتباع الخطوات التالية:

• يجب ضبط طاولة قابلة للتعديل على ارتفاع يسمح للمريض بإبقاء الكتف في وضع محايد عند وضع اليد في جهاز القياس على سطح الطاولة. يجب على المعالج التأكد من استقرار الحجم والجدول مستوي.
  
• يجب أن يملأ جهاز قياس التيار بماء درجة حرارة الغرفة حتى نقطة التدفق الزائد ويجب مسح أي ماء زائد من كأس التجميع.
  
• يجب أن يكون المريض في وضع موازٍ للمقياس الحجمي بحيث يكون الساعد وقاعدة اليد في مواجهة جسمه. يجب أن يقف المريض إلى جانب الجدول الذي سيسمح بإبهامه لمواجهة صنبور جهاز قياس الحجم.
  
• يجب أن يُطلب من المريض تدوين الوتد في جهاز القياس وخفض يده ببطء في جهاز القياس بمعدل يسمح للماء بالتجمع في الدورق أسفل الفوهة حتى تقع مساحة الويب بين الرقمين الثالث والرابع على الوتد ويتوقف الماء عن القطر. اطلب من المريض تجنب لمس جوانب جهاز القياس أثناء الاختبار.
  
• يجب أن يقف المعالج خلف المريض لدعم الجذع ومنع أي دوران أو انحناء ويمكن أن يوفر إشارات لفظية للمريض لمنع الحركة الزائدة وضمان وضع اليد بشكل صحيح. وجه المريض إلى التزام الصمت حتى يكتمل الاختبار لتجنب الحركة من التحدث.
  
• بعد أن يزيل المريض يده من جهاز القياس ويجففها (يوفر منشفة)، يستخدم المعالج أسطوانة مدرجة سعة 500 مل لقياس كمية المياه النازحة إلى أقرب 5 مل. يسمح استخدام المايكروفيت بسعة 10 مل للمعالج بقياس الماء النازح إلى أقرب 1 مل وبالتالي زيادة الدقة. في بعض الأحيان، سيتم تشريد أكثر من 500 مل وستكون هناك حاجة إلى أسطوانات مدرجة متعددة أو سيتم قياس الماء إلى 500 مل ثم التخلص منها وتجفيف الأسطوانة المتدرجة وقياس المياه المتبقية وإضافتها إلى 500 مل المقاسة بالفعل.
  

أظهر هذا البروتوكول موثوقية عالية على اختبارين متكررين على 50 يد، مما يدل على موثوقية اختبار وإعادة اختبار 0.99 لتفسير النتائج، يتم مقارنة قياس الجزء المصاب بقياس نظيره المقابل. إذا كانت الوذمة موجودة، فقد يكون الهدف قصير المدى للعلاج هو تقليل الوذمة أكثر من 10 مل وهو أكثر من الخطأ القياسي في القياس الذي يقل عن 3 مل ومع ذلك، من المهم تذكر السبب وراء الرغبة في تقليل الوذمة. على سبيل المثال، يمكن كتابة الهدف قصير المدى بالكامل على النحو التالي”سيظهر المريض انخفاضًا بمقدار 10 مل في قياس حجم وذمة اليد اليمنى من أجل زيادة وظيفة اليد مع مهام الضمادة”.
الطريقة الثانية لقياس الوذمة من اليد كلها هي تقنية الرقم ثمانية، تعتمد هذه الطريقة على فهم أن وذمة اليد تميل إلى التجميع بشكل ظهري. باستخدام شريط قياس عريض بقياس inch بوصة مع الرسغ في محايد ومضارب مزركش يبدأ الشريط في الجانب الإنسي للمعصم فقط بعيدًا إلى الإبرة الزندية، ثم يتم تشغيل الشريط عبر السطح الرسغي للمعصم إلى أقصى نقطة من الإبرة الشعاعية ثم يتم تشغيله قطريًا عبر ظهر اليد إلى مفصل MP الخامس، ثم يتم تشغيل الشريط عبر رؤوس المشط إلى مفصل MP الثاني ثم يعود عبر ظهر اليد إلى نقطة البداية. القياس المسجل هو المسافة المقاسة بواسطة الشريط بالسنتيمتر، عندما تمت مقارنة قياس ثمانية من ثمانية طريقة غمر في مجتمع عادي كانت الطريقتان مترابطتين بشكل كبير قد تكون تقنية قياس ثمانية من ثمانية مناسبة بشكل خاص عندما يكون بطلان الحجمي.

الألم:

الألم هو سبب آخر محتمل لقيود ROM. قد يؤثر الألم أو الخوف من الألم على رغبة الشخص في الحركة. الألم أمر شخصي للغاية وعلى الرغم من أن المعالجين غالبًا ما يعطون قيمة عددية لشدة الألم، فإن هذا الرقم فردي جدًا ولا يمكن مقارنته بأي قيمة معيارية أو مع أي مريض آخر. الألم أيضًا متعدد الأبعاد ومن خلال مناقشة المكونات المختلفة مع المريض يمكن للمعالج استخلاص فهم أفضل لكيفية تأثير الألم على الوظيفة. تشمل مكونات الألم الشدة والمدة والمكان ووصف نوع الألم والتأثير العاطفي للألم نظرًا لأن الألم غير موضوعي، فإن مقاييس التقرير الذاتي توفر المقياس الأكثر صحة للتجربة. تشمل العديد من مقاييس التقرير الذاتي مقياس التناظرية المرئية (VAS) ومقياس تصنيف الألم Wong-Baker FACES ومقياس التقييم العددي (NRS) ومقياس التصنيف اللفظي (VRS).
يتكون VAS من خط 100 مم مع نهايات الخط المعينة بأوصاف مثل “لا ألم على الإطلاق” و “أسوأ ألم ممكن”. يشير المريض على الخط إلى النقطة التي تمثل شدة الألم الذي يشعر به ويتم الحصول على النتيجة بقياس الخط من نقطة الصفر إلى علامة المريض بالسنتيمتر. تقترح مراجعة المعطيات من تجربتين معاشتين ذات شواهد باستخدام VAS ما يلي:

• 0-4 مم: لا ألم.
  
• 5-44 مم: ألم خفيف.
  
• 45-74 ملم: ألم معتدل.
  
• 75- 100 ملم: ألم شديد.
  هناك حاجة إلى انخفاض بنسبة 33 ٪ في الألم على هذا المقياس لتكون كبيرة.
  

يتمتع NRS أيضًا بحساسية جيدة ويستخدم بشكل متكرر عند تقييم الألم. يعتبر النطاق 0-10 نموذجيًا لنظام NRS ولكن تم استخدام هذا المقياس أيضًا مع نطاقات 0-20 و0-100. مع NRS تم اقتراح أن اختلاف نقطتين على مقياس 0-10 يشير إلى فرق غير ملحوظ سريريًا هذه المعرفة يمكن أن تكون مفيدة في كتابة الهدف. على سبيل المثال، يمكن للمريض المصاب بالتهاب المفاصل العظمي في مفصل الكاربوماكاربال (CMC) في اليد السائدة اليمنى الإبلاغ عن مستوى ألم يبلغ 7 من أصل 10 عند التقييم الأولي. يجب على المعالج أن يسأل في مناقشة الألم مع المريض،”ماذا تريد أن تفعل إذا كان ألمك أقل في يدك؟” يمكن للمريض سرد العديد من الأنشطة، مثل إكمال الأعمال المنزلية والبستنة ورعاية الحيوانات الأليفة. يمكن أن يكون الهدف قصير المدى المكتوب ليعكس هذه المعلومات، “سيبلغ المريض عن انخفاض في ألم اليد اليمنى إلى 5 من أصل 10 أو أقل باستخدام تقنيات حماية المفاصل والعلاج السريري من أجل زيادة وظائف المهام المنزلية والترفيهية “.
يطلب مقياس التصنيف اللفظي من المرضى وصف آلامهم مثل “لا شيء” أو “معتدل” أو “معتدل” أو “حاد”. سيحول بعض المعالجين هذا الوصف إلى مقياس مكون من 4 نقاط. تم بحث جميع أدوات تقييم الألم الموصوفة لموثوقيتها وحساسيتها في الكشف عن التغيير في مستويات الألم.
غالبًا ما يسأل المعالج المريض عن الألم في بداية التقييم ولكن من المهم أيضًا أن يسأل عن زيادة الألم أثناء تقييم ROM والقوة. يجب توثيق تقرير الألم مع قيود ROM. من خلال طرح أسئلة بخصوص مكان الألم المحدد ونوع وشدة الألم، يمكن في بعض الأحيان تحديد الظروف الكامنة التي تؤثر على الحركة والقوة.

على سبيل المثال، قد يقدم المريض للتقييم بعد كسر في نصف القطر البعيد ولكن الألم الذي يبلغ عنه قد يكون على طول المعصم الرباعي والجانب الجانبي من اليد مع وصف للحرق والدبابيس والإبر التي تنتشر في الأرقام الشعاعية. قد يكون هذا الألم في الواقع من ضغط العصب المتوسط ​​على مستوى الرسغ (أي متلازمة النفق الرسغي) من الإصابة الأولية أو من الوذمة التي نتجت عن الإصابة. قد يختار المعالج إجراء اختبار إضافي وقد يكون من المناسب الاتصال بجراح العظام المُحيل إذا كان هذا اكتشافًا جديدًا.
من المهم معرفة عدد المرضى عند اختيار مقياس الألم الأكثر ملاءمة وغالبًا ما ستحتاج عيادة واحدة إلى أكثر من مقياس واحد اعتمادًا على العمر والتعليم والثقافة والمهارات المعرفية للسكان الذين يتم خدمتهم. على سبيل المثال، يعد مقياس ألم Wong-Baker FACES أكثر ملاءمة لمجموع الأطفال مما يطلب من الأطفال تقييم آلامهم مع NRS، يمكن أن يلاحظ الطبيب أيضًا أي ملاحظات للألم، مثل تعابير الوجه (مثل: wincing) أو الحركة الجسدية (على سبيل المثال، تراجع الطرف الذي يتم اختباره.