العلاج الوظيفي ودوره في اضطرابات البلع

تجربة التغذية:

يمكن البدء في التدخلات التي تزيد من الأداء قبل بدء تجربة التغذية ويتم اختيار مواد الطعام الأكثر أمانًا للتجربة.
تتم محاولة الأطعمة سهلة الإدارة والسوائل السميكة أولاً، خاصةً إذا كان المريض يعاني من NPO و / أو كان لديه تشخيص أو صورة سريرية تشير إلى ارتفاع خطر التطلع، خلال المرحلة الشفوية، يلاحظ الطبيب احتواء البلعة وتشكيلها ودفعها، خلال المرحلة البلعومية، يقوم الطبيب بتقييم ارتفاع الحنجرة وجودة الصوت بعد البلع والابتلاع المتكرر ورد الفعل السعال.
يجب أن يلاحظ المعالج علامات وأعراض اختراق الحنجرة أو الشفط، خاصة خلال تجربة التغذية الأولى.
تقنيات محددة مفيدة أثناء تجربة التغذية حيث يمكن أن يكشف التسمع (الاستماع) إلى البلع بواسطة سماعة طبية يتم تثبيتها جانبياً إلى الحنجرة عن فعالية وسلامة المراحل الفموية والبلعومية ويكشف الجس اللطيف للرقبة أثناء البلع عن تناظر وقوة وسرعة الحركة البلعومية ويمكن إجراؤه في نفس الوقت مع التسمع. وقد يكون استخدام مقياس تأكسد النبض، وهو جهاز مراقبة غير جراحي يقيس تشبع الأكسجين للمريض في مجرى الدم فعالًا في تقييم ما إذا كان يحدث الشفرات أو أمراض الجهاز التنفسي، يقع تشبع الأكسجين الطبيعي في مجرى الدم بين 93٪ و 98٪. يشير المستوى دون 92 ٪ بعد البلع إلى الطموح.
إذا كان المريض قادرًا على التغذية الذاتية، فقد يتم الجس والتسمع في وقت واحد وإذا كان المريض بحاجة إلى مساعدة للتغذية الذاتية، فقد يتم التسمع والتوجيه بجهود اليد إلى الفم في وقت واحد.

التوصيات والخطة:

بمجرد اكتمال التقييم السريري، يتم صياغة التوصيات والخطة وقد تتضمن التوصيات ما إذا كان من المستحسن تناول الطعام عن طريق الفم وما إذا كان من المفيد إجراء تقييم فعال وما إذا كانت هناك حاجة إلى استشارة غذائية مع اختصاصي تغذية ونوع النظام الغذائي الموصى به وتحديد وقت الوجبة والإشراف، المعدات التكيفية ونوع ومقدار المساعدة.
تقييم المريض مستمر، ومع معلومات إضافية من ملاحظات العيادة وتقييمات مفيدة ومدخلات من أعضاء فريق عسر البلع وتتغير خطة العلاج والأهداف.

التحضير للأكل:

قبل الجزء التجريبي من التغذية من التقييم والوجبات الخفيفة أو الوجبات، يجب اتخاذ تدابير لتحسين أداء البلع لدى المريض. لأن هذه الاستراتيجيات لا تنطوي على ابتلاع الطعام، فهي تقنيات علاج غير مباشر.

• توفير بيئة هادئة لتشجيع التركيز.
  
• وضع المريض في وضع مستقيم على كرسي لتقليل خطر الشفط. يجب دعم القدمين ويجب أن تكون الذراعين مجانية للتغذية الذاتية. المرضى الذين يعانون من عسر البلع الكاذب قد يحتاجون إلى اهتمام خاص لتحديد المواقع قبل تناول الطعام وأجهزة تحديد المواقع الخاصة، قد يحتاجون إلى المساعدة للحفاظ على محاذاة الرأس والرقبة وتيسيرها لتحفيز حركات الفم والبلعوم قبل وأثناء تناول الطعام.
  
• إكمال أنشطة نظافة الفم قبل المحاكمة لأن هذا يحفز الإحساس ومدى الحركة في الهياكل الفموية.
  
• تقديم مجموعة بصرية مبسطة من الطعام والأواني للمريض مع الإهمال البصري و / أو غيرها من العيوب البصرية. المراسي والإشارات الملونة للفت الانتباه إلى جانب اللوحة، مفيدة للمرضى الذين يعانون من الإهمال.
  
• تقديم الأطعمة الشهية والمحددة الثقافة والأواني وأدوات المائدة.
  
• توفير المعدات التكيفية و / أو استخدام التوجيه اليدوي لتسهيل التغذية الذاتية.
  
• تقديم تفسيرات بسيطة وتوجيهات لفظية من خطوة واحدة إذا لزم الأمر.
  
• إذا كان المريض يأكل بسرعة كبيرة أو يتم الخلط بينه من خلال العديد من خيارات الطعام، تقديم طعامًا واحدًا في كل مرة.
  
• استخدم الأوعية الصغيرة المساعدة الشفوية أو اليدوية لتحميل بلعة بحجم ملعقة صغيرة. اقرص القشة للحد من كمية السائل المستهلكة أو استخدم كوبًا مغطى بفتحة صغيرة.
  

التقييم الآلي:

يسير التقييم السريري جنبًا إلى جنب مع التقييم الآلي والذي يستخدم التصوير والتصوير التشخيصي لتوفير معلومات مهمة حول الأجزاء غير المرئية من مراحل البلع عن طريق الفم والبلعوم والمريء، تمت مناقشة أنواع مختلفة من التقييمات المفيدة لعسر البلع، عادة ما يتم إجراء هذه التقييمات من قبل الأطباء وغالبًا مع المعالج المهني.
قد يكون هناك حاجة لدراسات التصوير، مثل تنظير فلوروفيد وتقييم بالمنظار البيروبتيكي للبلع (FEES) لتحديد الشفط ولكن قد لا تحدد الشفط في جميع الحالات، لأن مهارات المريض يمكن أن تختلف، وقد لا تكون حالة الاختبار في جناح الأشعة موثوقة تقريبي لحالة الأكل الفعلية. ومع ذلك، توفر هذه الدراسات معلومات مهمة حول جودة البلع وفعالية تقنيات العلاج التعويضي المستخدمة أثناء البلع.

تدخل عسر الهضم:

أحد الاعتبارات في العلاج هو الأهداف العلاجية مقابل الأهداف التعويضية.
العلاج، ويشار إليه أيضًا باسم العلاج “التأهيلي”، يركز على استعادة المستوى الطبيعي لوظيفة البلع، القدرة على التعافي الجزئي أو الكامل تكون مضادة للشفاء عندما تكون الأهداف علاجية بحتة ويمكن استخدام هذا النهج مع مريض السكتة الدماغية الحاد الذي يتوقع له الشفاء التام أو شبه الكامل، يتغلّب العلاج التعويضي على الضعف باستخدام استراتيجيات وتقنيات بديلة، تُستخدم هذه التقنيات عندما لا يكون الشفاء التام متوقعًا،على سبيل المثال، لمريض يعاني من مرض باركنسون المتقدم. ويمكن أيضًا استخدام التقنيات التعويضية لتمكين البلع الآمن والوظيفي قبل الشفاء من البلع الطبيعي، على سبيل المثال، مع مريض يعاني من الالتهاب الرئوي الحاد الذي يُتوقع الشفاء التام له. قد تكون الأهداف علاجية ثم تتحول إلى تعويضية بمجرد الوصول إلى هضبة في الوظيفة.

التقييم الآلي للبلع:

• التخطيط الكهربي للعضلات: يتم وضع الأقطاب الكهربائية إما في العضلات عن طريق إبرة صغيرة أو على الجلد فوق العضلات لتسجيل تقلصات العضلات وقد تم استخدام الأقطاب الكهربائية السطحية لتقييم جوانب إدارة البلعة الفموية في مرضى عسر البلع العصبي ونشاط البلعوم والحنجرة والمريء.
  
• التقييم بالمنظار الليفي بالبلع: يتم إدخال منظار الحنجرة الليفي وهو أنبوب ضيق مرن مع كاميرا صغيرة على طرفه من خلال الأنف إلى البلعوم الأنفي، حيث يتم عرض الهياكل بما في ذلك الحنك والبلعوم والحنجرة لتقييم التشريح والحركة ويتم إعطاء الطعام في تناسق مختلف لمراقبة وظيفة الفم والبلعوم الخلفية وحماية مجرى الهواء أثناء تناول الطعام.
  
• قياس الضغط: يتم إدخال قسطرة مع محولات لقياس الضغط في المريء ويتم قياس قوة وتوقيت وتسلسل تقلصات المريء.
  
• اللمعان: يتم خلط النظائر المشعة مع الطعام أثناء ابتلاع البلعة، تتعقب كاميرا جاما الجسيمات المشعة ويقيس هذا الاختبار سرعة عبور البلعة ويمكنه قياس كمية البلعة التي يتم شفطها بدقة.
  
• الموجات فوق الصوتية: ينتج محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية الموجود تحت الذقن صورًا للمراحل الفموية والبلعومية للبلع ويكشف عن حركة الهياكل والبلع التي يتم ابتلاعها.
  
• تنظير الفيديو: يجلس المريض بين كاميرا متحركة وشاشة مضيئة حيث يتم تسليم الصور الشعاعية للهياكل الفموية والبلعومية والمريئية إلى شاشة من الكاميرا حيث يتم ابتلاع السوائل والأطعمة المشربة بالباريوم والأطعمة ويتم تسجيل الصور على شريط فيديو أو DVD. ويمكن ملاحظة أمراض البلع وفعالية تقنيات ومواقف البلع التعويضية و قد يتم وضع المريض في وضع جانبي و / أو خلفي لرؤية الهيكل والوظيفة من كلا المنظورين.
  غالبًا ما يتم تكرار تنظير المفاصل بالفيديو من خلال تقييم التقدم المحرز،عادة ما يكون معالج البلع موجودًا للتأكد من أن الاختبار يعيد إنتاج المناورات التعويضية والقوام الغذائي المستخدم وللتأكد من أنه يحاكي الأكل الحقيقي بأكبر قدر ممكن من الدقة في بعض الحالات، قد يؤدي معالج البلع تنظير المفاصل، يجب أن يكون المعالجون الذين يساعدون أو ينفذون تنظير فلوروفيدك خبراء في ابتلاع الأطباء ويجب أن يكونوا مدربين تدريباً كاملاً على استخدام المعدات والإجراءات المستخدمة في تنظير المسالك البولية بالفيديو، قد يُعرف منظار البلع بالفيديو عن طريق البلع “تعديل ابتلاع الباريوم” أو “MBS”.
  

العلاج غير المباشر والمباشر:

اعتبار آخر هو نوع التقنيات العلاجية المستخدمة، يعالج العلاج غير المباشر القدرات المطلوبة أو القدرة على البلع دون تناول الطعام أو السائل، وغالبًا ما يبدأ المرضى المعرضون لخطر الإصابة بالطموح بالعلاج غير المباشر فقط.
يمكن أن يشمل العلاج غير المباشر مجموعة من تمارين الحركة والتعزيز والتنسيق للعضلات الفموية والبلعومية الضعيفة أو الخافضة للضغط و تعزيز الهياكل البلعومية والحنجرة، تقنيات لتقليل أو تحفيز حساسية عضلات الفم وتقنيات تحسين استجابة البلع.
العلاج غير المباشر أيضا يتضمن زيادة مستوى الإثارة لدى المريض لتنفيذ العلاج والتلاعب بالبيئة لتحسين السلوكيات التي تُؤثّر على البلع.
يعالج العلاج المباشر القدرات المسبقة أو القدرة على البلع أثناء الوجبات الخفيفة العلاجية أو الوجبات، يتضمن ذلك تمارين و / أو استخدام مناورات البلع التعويضية التي تشمل ابتلاع الطعام وقد يستمر العلاج غير المباشر بمجرد بدء العلاج المباشر.
عادة ما تتضمن خطة العلاج الفردية مجموعة مختارة من التقنيات المباشرة وغير المباشرة، يعتمد تعقيد التدخلات على قدرة المريض و / أو مقدم الرعاية على معالجة المعلومات المعقدة ويمكن تقييم تقنيات العلاج عن طريق التنظير بالفلور أو التنظير الليفي البصري لتقييم فعاليتها،خاصة في المرحلة البلعومية، حيث تكون آثار التقنيات غير مرئية.
على الرغم من عدم مناقشتها بعمق فإن تحسين مهارات التغذية الذاتية هو هدف مهم يجب معالجته جنبًا إلى جنب مع أهداف البلع. وعلى الرغم من عدم إثباتها حتى الآن في الأدبيات، فإن المدخلات الحسية والأنماط الحركية المستخدمة للتغذية الذاتية ربما تكون مرتبطة بتلك المستخدمة في البلع الطوعي جزئيًا ويسهل كل من المهارات كل منهما.