العمليات الجراحية لبتر مفاصل الكتف
يتم تمييز اللوحات الجلدية على طول البروز العظمي للترقوة والعمود الفقري الكتفي للسماح برفع السديلة الخلفية من المفصل الحقاني العضدي إلى الحد الإنسي للكتف، يبدأ مخطط التعرض للدموع الكبيرة بطرف أمامي يتركز في الثلث الأوسط من الترقوة، كما يقطع الشق الخلفي الأخرم الجانبي بسمك كامل إلى اللفافة التي تعلو العضلة العريضة وشبه المنحرف والجزء تحت الشوكة، يلتقي الشقان في عمق الإبط بناءً على الفيزيولوجيا المرضية للمريض.
التشريح العميق
يتم رفع العضلة القصية الترقوية الخشائية والعضلات الدالية عن الثلث الأوسط من الترقوة والوسط والثالث مقسم بالعظم بمنشار، كما يتم تحديد العضلة تحت الترقوة وتقطيعها للكشف عن الترقوة والشريان والضفيرة العضدية، كما يتم عزل الشريان تحت الترقوة ولكن لا يتم ربطه إذا كان الحصاد البعيد لقطع الغيار ضروريًا، خلاف ذلك، يتحكم مؤلف هذا الفصل ويربط الشريان والوريد بسرعة ويواصل تحديد الأعصاب والقطع.
يتم إجراء قطع الأعصاب بشكل حاد ولكن يتم تمييز الأطراف حول العصب بخياطة بولي ديوكسانون في حالة إعادة تعصيب العضلات المستهدفة هو خيار لتسهيل وضع القسطرة العصبية أثناء العملية، كما بعد ربط الضفيرة العضدية، يتحول الانتباه إلى الطرف الخلفي. من السديلة الجلدية ذات السماكة الكاملة التي تم إنشاؤها، يتم تحديد الحد الإنسي للكتف، يمكن لمانع إسرائيل سحب السديلة الخلفية الكبيرة باتجاه خط الوسط ويمكن استخدام خطاف عظمي لوضع شد على لوح الكتف.
تنقسم العضلات شبه المنحرفة والمعينية والرافعة لتكشف عن العضلة تحت الكتف التي تغطي لوح الكتف. بعد ذلك، يتم تحرير عضلات الزاوية الوسطى من لوح الكتف الإنسي بالترتيب التالي: العضلة العريضة والعضلة شبه المنحرفة بشكل سطحي، متبوعة بالعضلات المعينية العميقة والعضلات الرافعة للكتف وأفضل طريقة لتحقيق ذلك هي الكي الكهربائي للتحكم في الضفيرة المحيطية، كما يتم الحرص على تحديد وربط فروع الشرايين العنقية والكتفية المستعرضة التي تدور حول لوح الكتف.
ويتم بعد ذلك تقسيم عضلات المسننة عن طريق سحب لوح الكتف الخلفي باستخدام خطاف عظمي للكشف عن العضلة السفلية ووضع الطرف الأمامي على امتداد. بعد اكتمال ذلك، عادة ما تكون هناك حاجة فقط لربط الحفرة فوق الكتف والجزء الأمامي شبه المنحرف، اللذين يتم ربطهما بعدة سنتيمترات من الورم.
ثم يتم توصيل الشقوق الإبطية ويتم توصيل الطرف إلى الطاولة الخلفية، كما تُخيط اللفافة الصدرية في اللفافة شبه المنحرفة واللفافة المعينية بعد وضع مصارف شفط كبيرة (18 أنبوبًا فرنسيًا دائريًا أو أنبوبًا للأطفال في الصدر) أسفل الإبطين وعنق الرحم، بما يتماشى مع الشقوق، بحيث يكون واحدًا تحت الصدر وواحدًا يتماشى مع تشريح العمود الفقري، كما يتم استخدام ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي ويتم وضع غلاف مضغوط مرن محيطي كبير ومبطن جيدًا.
عزل الأوعية الدموية الخلفية مع رفرف أمامي
يُعرف عزل الأوعية الدموية الخلفية برفرف أمامي أيضًا باسم تقنية ليتلوود، حيث يتم وضع المريض في وضع استلقاء جانبي قذرة على كيس حبوب، كما يتم تمييز الترقوة والكتف وتصبح الترقوة أساسًا شقوق الجلد. أولاً، يبدأ الجلد بسمك كامل والشق تحت الجلد على طول الحدود الوسطى للكتف ويمتد بطول هذا العظم على طول الهامش العلوي فوق الجزء العلوي من الأكورديون، ثم ينتقل أخيرًا على طول الأخرم الخلفي الوحشي.
يتماشى الطرف البعيد مع العنق الجراحي للكتف ويستمر بعيدًا على طول الحدود الإبطية للكتف إلى الزاوية البعيدة، حيث يكون الشق منحنيًا وسطيًا إلى نقطة تقارب 5 سم من خط الوسط للظهر. بعد ذلك، يتم توجيه الشق الخلفي من الأمام لمقابلة الشق الأمامي في الإبط، كما يبدأ الشق الأمامي بعد ذلك على طول الحد الوسطي للترقوة ويمتد بشكل جانبي إلى الأخدود الدالي الصدري، حيث يسير بشكل جانبي فقط ولكن بما يتماشى مع هذه العلاقة، ثم ينحني شق الجلد بشكل سفلي على طول الحدود الصدرية في الإبط ليقابل الشق الإبطي الخلفي، كما يجب على الجراح أن يصنع بعناية جلد ممتلئ بسمك كبير وسديلة تحت الجلد إلى اللفافة والتي تم رفعها من الناحية الإنسي عن عضلات الكتف إلى 1 سم وسطي من الحد الإنسي للكتف وغطاء عظم الترقوة.
يمكن أن تشمل هذه السديلة الصدرية إذا كان الورم متحيزًا للخلف كثيرًا ويتم تحرير عضلات الزاوية الوسطى بالطريقة الموصوفة للبتر الأمامي، بنفس الطريقة بتقنية تستخدم لتقسيم عضلات سيراتوس، حيث يتم نقل التشريح الحاد بعد ذلك إلى عضلات اللامية وتحت الترقوة والتي تنقسم تحت التصور المباشر، كما يتم تحرير الأنسجة الرخوة بشكل صريح من السطح السفلي للترقوة ويتم وضع الطرف الأمامي تحت الشد بواسطة لحظة موجهة أماميًا لوضع الضفيرة والأوعية تحت الترقوة على امتداد الأوعية مزدوجة الأربطة وجذوع الضفيرة، كما يتم تقسيمها بشكل حاد بعد وضع العلامات على كل منها على حدة بالنسبة للقسطرة داخل الأعصاب أو القسطرة أثناء العملية.
يتم بعد ذلك تقسيم عضلات الصدر وإزالة الطرف إلى الطاولة الخلفية، تُخيط اللفافة الصدرية إلى اللفافة والمعينية بعد أن يتم وضع مصارف شفط كبيرة أسفل الفك السفلي وعنق الرحم بشكل متماشي مع الشقوق، أحدهما تحت الصدر والآخر بما يتماشى مع تشريح العمود الفقري. المرضى الذين يعانون من ساركوما خلفية كبيرة عالية الدرجة يحتاجون إلى سديلة أمامية، يتم استخدام ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي ويتم وضع غلاف مضغوط مرن محيطي كبير ومبطن جيدًا.
فك مفصل الكتف المعدل والحقيقي
نظرًا لتحسن تناسق الجسم وتركيب الأطراف الاصطناعية، يُفضل البتر القصير جدًا عبر العضلة على فك مفصل الكتف الحقيقي أو البتر الأمامي، كما يمكن للطرف القصير المتبقي أن يزود الطرف الاصطناعي بمساحة السطح اللازمة لتركيب جهاز يستخدم الحركة الإرادية لتحفيز القابض الذي يعمل بالطاقة الخارجية، وهو قوي للغاية ومن الممكن التمييز بين الإشارات الدالية الأمامية والوسطى والخلفية، مما يوفر ثلاثة مواقع للتحكم الكهربائي العضلي. عند توفرها، يُتوقع تغطية سديلة شيفرون ذات العضلة الدالية والجلد الموضعي، تتبع شقوق الجلد النموذجية الفاصل الدالي الصدري للإدخال الدالية، ثم يتم تقويس الشق بشكل صريح فوق الذراع الجانبية حتى الحد الخلفي من الدالية.
يتم بعد ذلك إجراء الشق بالقرب من تقاطع العضلة الدالية والخطية، بعد إجراء شق كامل السماكة في اللفافة في جميع المستويات، يستمر التشريح الأولي في الفاصل الدالي الصدري وهو أمر مألوف لدى معظم الجراحين، كما يتم بعد ذلك تحديد الوتر الدالي الأمامي الملتصق بالصدرية وتقطيعه ويتم استخدام الكي الكهربائي لتوضيح الإدخال الواسع للعضد الدالية من عظم العضد من الأمام إلى الخلف.
يتم فصل العضد الظهري العريض عن عظم العضد ويتم وضع علامة على كل من العضد الظهري العريض والصدري الكبير لإعادة الربط لاحقًا، ثم يتم توجيه الانتباه إلى الأوعية العضدية والتي يتم تحديد موقعها بسرعة من خلال الوصول إلى الشق الأمامي القريب واستخدام الكي للقطع. الوتر الملتصق من الغرابيات العضدية، يحدد الباحثون بعد ذلك طول السيقان الوعائي الضروري لإشباع الجلد الدالي أو توفير موقع لرسوٍ سهل لسديلة فيليه في حالة حدوث صدمة كارثية أو غزو الورم الخارجي للمنطقة الدالية.
إدارة ما بعد الجراحة
عندما يكون ذلك ممكنًا، يتم وضع القسطرة العصبية في منطقة العجان تحت التصور المباشر لتسهيل التخدير الناحي بعد الجراحة، كما تستخدم مصارف الشفط ذات العيار الكبير للتخلص من الفراغ الميت وتنبعث من الجلد بما يتماشى مع الشقوق في حال كان هامش الورم موجبًا ويتطلب استئصالًا، كما يُعطى جابابنتين في صباح يوم الجراحة قبل الجراحة ويستمر بعد الجراحة بجرعة 30 مجم ثلاث مرات في اليوم. يبدأ أميتريبتيلين (25 مجم) ليلة الجراحة ومعايرته إلى 50 مجم في وقت النوم، تتم مراقبة المرضى في وحدة العناية المركزة (بين عشية وضحاها على الأقل) لأن المعدلات العصبية غالبًا ما تكون مهدئة ويجب توخي الحذر لتجنب الإفراط في التخدير.
يتم تطبيق ضمادة الجرح ذات الضغط السلبي في جناح الجراحة وإزالتها في اليوم الخامس بعد العملية الجراحية، يتم وضع لفائف مرنة ضاغطة بطريقة محيطية لمنع الورم الدموي أو التورم المصلي، كما يبدأ علاج إزالة التحسس في اليوم الثاني بعد الجراحة ويضاف العلاج بالمرآة بمجرد خروج المريض إلى بروتوكول المراقبة المنتظم.
