توثيق ممارسات العلاج الوظيفي

موضوعات خاصة بالعلاج الوظيفي:

ما هو المستند؟ “المستند” عبارة عن مجموعة من البيانات، بغض النظر عن الوسيلة التي يتم تسجيلها عليها، والتي تتمتع عمومًا بالديمومة ويمكن قراءتها بواسطة البشر أو الآلات، كما تتضمن المستندات كلاً من المستندات الورقية والإلكترونية. بينما الوثيقة هي كمية من المعلومات حول موضوع واحد أو أكثر من الموضوعات ذات الصلة والتي يتم إعدادها لغرض معين وتقديمها كوحدة.

تشمل أغراض التوثيق ما يلي:

• إبلاغ الطبيب وأعضاء فريق الرعاية الصحية الآخرين بحالة المريض والاستجابة للعلاج.
  
• تعزيز استمرارية العلاج عند حدوث تغييرات في طاقم العمل.
  
• توفير بيانات موضوعية واضحة عن المريض يمكن أن يعتمد عليها العلاج في المستقبل.
  
• تقديم مبررات لاستخدام الأدوات والمعدات.
  
• ضمان المدفوعات.
  
• التقيد بالقانون والمساعدة في الدعوى.
  
• تفسير برنامج العلاج للمريض وعائلته.
  
• تقييم فعالية تدخل العلاج الوظيفي.
  
• توفير طريقة لضمان حقوق المرضى والدفاع عنها.
  
• توفير البيانات للبحث.
  
• تسهيل التدريب وتعليم الطلاب.
  

تتضمن وثائق العلاج الوظيفي:

• الإحالة.
  
• بيانات التقييم.
  
• تقييم مبدئي.
  
• ملاحظات التقدم.
  
• إعادة التقييمات.
  
• ملخص التفريغ.
  

متطلبات التوثيق المناسبة:

• المتطلبات العامة:
  1- اسم المريض أو رقم تعريفه موجود في كل صفحة من صفحات السجل.
  2- استخدم تنسيق 24 ساعة بدلاً من AM و PM على سبيل المثال 13:00 – 1 مساءً، 13:30 – 1:30 مساءً.
  3- تمت كتابة جميع الإدخالات بترتيب زمني وفي الوقت المناسب قدر الإمكان.
  4- لا توجد مسافات بين الإدخالات.
  5- يجب وضع علامة على أي مسافات / خطوط غير مستخدمة. كما سيضمن هذا عدم تنفيذ أي إدخالات متأخرة إضافية.
  
• التقييم:
  1- تاريخ المريض بما في ذلك التاريخ الوظيفي والاجتماعي.
  2- تاريخ الولادة والتطور.
  3- إعادة التأهيل السابقة.
  4- المعدات السابقة.
  5- معرفة الشكاوى من الوضع الحالي.
  6- توقع المريض لخدمات العلاج الوظيفي.
  7- الوضع الإدراكي.
  8- الوضع التنموي للأطفال.
  9- الأنشطة الوظيفية.
  10- المشاكل الحسية.
  11- الحالة البدنية بما في ذلك: نطاق الحركة، قوة العضلات.
  12- بيان الانطباع السريري وإمكانية إعادة التأهيل.
  13- أهداف طويلة المدى وأهداف قصيرة المدى.
  14- تكرار ومدة العلاج.
  15- التوصية للمهنيين أو الخدمات الأخرى.
  
• تنفيذ العلاج:
  1- أي تغييرات في خطة العلاج.
  2- الأهداف قصيرة المدى التي يجري تناولها.
  3- عدد الجلسات التي شاهدها المريض.
  4- تثقيف المريض والأسرة.
  5- ملاحظات تفصيلية حول التقدم بما في ذلك الإدراك والحس والعضلات الهيكلية.
  
• إبراء الذمة:
  1- الوضع الحالي للمريض.
  2- درجة الأهداف المحققة أو سبب عدم تحقيقها.
  3- تفاصيل برنامج المنزل.
  4- توصية لمتابعة العلاج.
  5- قائمة المعدات المقدمة.
  

ملاحظة: (SOAP (‘Subjective, Objective, Assessment, and Plan. هي طريقة توثيق يستخدمها مقدمو الرعاية الصحية لإنشاء مخطط للمريض. هناك أربعة أجزاء من ملاحظة SOAP: “ذاتي وموضوعي وتقييم وخطة.

الموضوعات:

يصف حالة المريض الحالية بشكل سردي، كما يتضمن هذا القسم عادةً شكوى المريض الرئيسية أو سبب قدومه إلى الأخصائي، ويشمل: البداية (متى وآلية الإصابة – إن أمكن)، التسلسل الزمني (أفضل أو أسوأ منذ البداية، عرضي، متغير، ثابت)، الجودة (حادة، مملة)، الشدة (عادة ما تكون تصنيفًا للألم)، تعديل العوامل (ما يؤدي إلى تفاقم الشكوى أو تقليلها، الأنشطة، المواقف، الأدوية). أعراض إضافية (أعراض غير مرتبطة أو مهمة للشكوى الرئيسية).
العلاج (هل شاهد المريض مقدم خدمة آخر لهذه الأعراض؟)، معرفة البيانات الشخصية وهي معلومات لا يمكن التحقق منها أو قياسها أثناء التقييم. حيث قوم المعالج بتوثيق ما قاله المريض والذي كان ذا صلة بالعلاج، مثل الشكاوى الهامة مثل الألم أو التعب أو التعبير عن المشاعر والمواقف والمخاوف والأهداف والخطط.

الأهداف:

حقائق موضوعية للوثائق وقابلة للتكرار وقابلة للتتبع حول حالة المريض تشمل:

• نتائج الفحوصات الجسدية، مثل الموقف والكدمات والتشوهات.
  
• نتائج من تقييمات مختبرية أو معيارية.
  
• القياسات، مثل عمر ووزن المريض.
  
• العلامات الحيوية.
  على سبيل المثال:
  
• رؤية المريض بجانب السرير لتقييم مهام الحياة اليومية.
  
• رؤية المريض في الغرفة لتقديم تعليمات ماهرة في الحفاظ على الطاقة.
  
• تمت معاينة المريض في العيادة الخارجية لزيادة الحركات الوظيفية وأنماط التخوف من اليد من أجل الاستعداد للعودة إلى العمل.
  
• مشاهدة الطفل في غرفة العلاج لزيادة القوة والنبرة اللازمة لتحسين الكتابة اليدوية.
  

التقييمات:

• معرفة نتيجة تقييم المحترفين أثناء الزيارة في التاريخ المحدد بمذكرة مكتوبة.
  
• تقدير إمكانات إعادة التأهيل.
  
• إعادة تقييم أداء المريض في الأهداف.
  
• إعطاء حكم مهني وتبرير استمرارالعلاج الوظيفي.
  

وضع الخطة:

تصف الخطة ما سيفعله مقدم الرعاية الصحية لعلاج المريض ومختبرات الطلب والإحالات والإجراءات المنفذة والبرنامج الموصوف.

خطوات في كتابة علاج SOAP:

• يقوم المعالج بتضمين اسم المريض واسمه وتاريخ ووقت المقابلة أعلى كل ملاحظة SOAP. حيث أن هذه المعلومات ضرورية للتقديم وتقديم دليل على الرعاية لشركات التأمين وتتبع النتائج العلاجية بمرور الوقت.
  
• تسجيل جميع خصائص المريض المقاسة، إذا قام المعالج بقياسها يجب كتابتها، كما يتم تسجيل الوزن وضغط الدم وألواح الدم ودرجات الاختبارات الجسدية والعقلية وما إلى ذلك وما إلى ذلك في قسم “O” – الهدف – من مذكرة SOAP.
  
• تقييم حالة المريض. في قسم التقييم في مذكرة SOAP، يقوم المعالج بكتابة رأيه فيما تشير إليه ملاحظاته الشخصية والموضوعية عن المريض. إذا انخفض ضغط الدم بمقدار 20 و 10 نقاط عما كان عليه قبل ثلاثة أشهر، وانخفض الوزن بمقدار 30 رطلاً، يمكنك أن تكتب، “لقد تبنى المريض تغييرات النظام الغذائي وممارسة الرياضة اليومية.
  
• تحديد الخطوات التالية والأهداف النهائية للنتائج العلاجية. إذا كان الهدف النهائي هو إزالة عدوى بكتيرية من رئتي المريض ولكنها لا تستجيب للعلاج الأحادي، فقد يقرأ قسم الخطة في مذكرة SOAP.
  
• القيام بتضمين المعلومات الأخرى التي قد تكون ذات صلة بصحة المريض أو رعايته. على سبيل المثال، إذا توفي زوج امرأة مسنة مؤخرًا، يمكن للمعالج تضمين تذكير سؤال المرأة عن مزاجها أثناء الفحص التالي، لأن الاكتئاب يمكن أن يؤدي إلى نتائج علاج سيئة. في مثال آخر، إذا حصل رجل يتلقى زيارات الرعاية الصحية المنزلية بين الموعدين على ممرضة جديدة، فقد يرغب في تدوين ملاحظة لسؤاله عن إعجابه بالممرضة الجديدة في المرة القادمة التي تراه فيها.