جراحة بتر الأطراف السفلية

 

تقدر مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها أن هناك ما يقرب من 1.8 مليون شخص يعيشون في الولايات المتحدة مع فقد واحد أو أكثر من الأطراف، تعرض واحد من كل 200 شخص لعملية بتر واحدة أو أكثر، كما تعود غالبية حالات البتر، حوالي 82٪ إلى مرض الأوعية الدموية المحيطية وأكثر من 50٪ منها بسبب مضاعفات مرض السكري، أكثر من 90٪ من حالات توضيب الأطراف السفلية ناتجة عن أمراض الأوعية الدموية.

 

تشمل الأسباب الأخرى للبتر الصدمات والأورام والتشوه الخلقي، من بين توضّعات الأطراف العلوية السبب الرئيسي هو الصدمة وقد درس الباحثون المعدلات والاتجاهات في البتر من عام 1988 إلى عام 1996 ووجدت زيادة بنسبة 27 ٪ في عمليات البتر الجديدة لأمراض الأوعية الدموية، بينما أظهرت عمليات البتر لجميع الأسباب الأخرى انخفاض. أشار الباحثون أيضًا إلى أن عمليات الخروج من المستشفى لبتر الأوعية الدموية زادت بنحو 3٪ لكل فرد عام لفترة الدراسة.

 

الآثار المترتبة على جراحة بتر الأطراف السفلية

 

هناك ما يقرب من 20.8 مليون طفل وبالغ في الولايات المتحدة يعانون من مرض السكري، وحوالي 5٪ من السكان البالغين مصابون بشكل من أشكال أمراض الأوعية الدموية الطرفية، العديد من المرضى الذين نعالجهم من مجموعة متنوعة من المشاكل المرتبطة بأمراض الأوعية الدموية وغير السكري سوف يعانون أيضًا من أمراض الأوعية الدموية الطرفية مع أو بدون مرض السكري.

 

كما أظهرت الدراسات الحديثة أن العلاقة بين جراح الأوعية الدموية غالبًا ما تكون أكثر اهتمامًا بالشفاء الأولي وقد يختار البتر على مستوى عبر الفخذ، على الرغم من أن إعادة تأهيل الأطراف الصناعية الناجحة تكون أكثر تواترًا عندما يتم إجراء البتر على مستوى تحت الساق.

 

قد يكون البتر الأولي لأمراض الأوعية الدموية في القدم أو إصبع القدم أو شعاع واحد أو البتر من خلال مشط القدم، كما تختلف معدلات النجاح لبتر القدم الجزئي بشكل كبير وتعتمد على نتائج الاختبار التي تشير إلى سالكية الأوعية الرئيسية في المنطقة، لن يقوم معظم الجراحين بفك مفصل الكاحل أو الركبة، معتقدين أن الدورة الدموية الضعيفة قد تتداخل مع الشفاء.

 

ومع ذلك، كانت هناك بعض الدراسات التي تشير إلى أن فك مفصل الكاحل أو الركبة قد يكون ناجحًا بين بعض الأفراد المصابين بخلل في الأوعية الدموية، كما يتم تحديد مستوى البتر الرضحي أو الأورام الرئيسية من خلال طبيعة الإصابة وصلاحية الأنسجة لقد قام الجراحون بشكل عام وكان مترددًا في البتر، حتى في وجود إصابات رضية متعددة وشديدة في الأطراف السفلية.

 

إن الإجراءات الجديدة والمعقدة لإنقاذ الأطراف والرعاية الطارئة المحسّنة والجراحون المتخصصون في طب الرضوح قد مكنت من إعادة بناء حتى الأطراف السفلية الأكثر تشوهًا. ومع ذلك، فإن جهود إنقاذ الأطراف البطولية طويلة الأمد قد تفرض تكاليف جسدية وعقلية ومالية كبيرة على المريض وعائلته، كما يجب أن يؤخذ في الاعتبار في صنع القرار، تم تطوير الخوارزميات للمساعدة في توجيه الطبيب في تحديد ما إذا كانت محاولة إنقاذ الأطراف ومتى يتم بترها.

 

بتر ترانستيبال

 

يعتبر ترانستيبال هو المستوى الأكثر شيوعًا لبتر الأطراف لأمراض الأوعية الدموية الطرفية، إعادة التأهيل التعويضي أكثر نجاحًا والوفيات بعد العملية الجراحية أقل مع البتر عبر الفخذ سواء كان المريض مصابًا بداء السكري أم لا. ومع ذلك، فإن معدلات الوفيات أعلى باستمرار بين الأفراد المصابين بالسكري وأعلى بين الأفراد المصابين بالسكري وأمراض الكلى التي تتطلب غسيل الكلى.

 

أبلغ الباحثون عن معدل أسوأ بنسبة 8.6٪ من البقاء على قيد الحياة لمدة 30 يومًا للأفراد الذين خضعوا لعمليات بتر عبر الفخذ مقارنة ببتر الساق، البقاء على قيد الحياة طويل الأمد للأفراد الذين تم بترهم على مستوى الغدة النخامية، مع 74.5 ٪ يعيشون في 1 سنة و 37.8 ٪ في 5 سنوات بالمقارنة مع 50.6 ٪ و 22.5 ٪ على التوالي، لأولئك المبتورين في المستوى النخاعي.

 

كانت المراضة المحيطة بالجراحة أعلى أيضًا بين أولئك الذين خضعوا للبتر عبر الفخذ والأسوأ لدى الأفراد المصابين بالفشل الكلوي وقد دعمت دراسات أخرى هذه النتائج. بشكل عام، بين المرضى الذين بُترت إصابتهم بأمراض الأوعية الدموية، يكون معدل البقاء على قيد الحياة وإعادة التأهيل للمرضى المصابين بالسكري أسوأ من أولئك الذين لا يعانون من مرض السكري.

 

حيث أن الأفراد الذين يحتاجون إلى التخميد عن طريق الفم هم أسوأ بكثير من أولئك الذين بتروا في مستويات تحت الشيب، من بين الأفراد المصابين بداء السكري الذين يحتاجون إلى البتر، فإن الأشخاص الذين يعانون من مستويات كبيرة من مرض الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى لديهم معدلات بقاء أقل من جميع الفئات الأخرى.

 

ليس من المستغرب أن تكون معدلات إعادة البتر أعلى بالنسبة للأفراد الذين يعانون من بتر جزئي للقدم فوق العضد، تم الإبلاغ بشكل مختلف عن معدلات البتر لكل من البتر القصبي إلى المستوى عبر الفخذ ولكن يبدو أنها أقل من 10٪ بشكل عام. هنالك الكثير العوامل التي تؤثر على معدلات البتر، بما في ذلك شدة اضطراب الأوعية الدموية والتحكم في نسبة السكر في الدم بين الأفراد المصابين بالسكري والعدوى في وقت البتر والمستوى الاجتماعي والاقتصادي.

 

مستوى بتر الساق

 

الطول المرغوب فيه لبتر العضد هو أمر مثير للجدل، يدعو بعض الجراحين إلى ترك أكبر قدر ممكن من طول العظام، معتقدين أن ذراع الرافعة الأطول سيقلل من الطاقة المطلوبة للتمشي الفعال ويذكر آخرون أن الأفراد الذين يعانون من أطراف متبقية طويلة جدًا يعانون من مشاكل جلدية بعيدة بسبب نقص الحشو تحت الجلد.

 

اختيار المستوى هو اختصاص الجراح الذي قد لا يكون رئيس البلدية على دراية جيدة بمكونات الأطراف الاصطناعية وأهمية وظيفة الركبة في استمرار الحركة وكلما زاد طول الطرف المتبقي، كان من الأفضل للمريض التحكم في الوظيفة التعويضية وكانت المشية أكثر سلاسة وبالتالي تقليل كمية الطاقة اللازمة للتنقل، الدرنات الظنبوبية هي أقصر مستوى من البتر المتوافق مع وظيفة الركبة.

 

بشكل عام، يتم قطع الشيب حوالي 1 سم أقصر من القصبة لتوفير شكل مخروطي للطرف المتبقي، كل من الظنبوب والشظية مشطوفان بشكل بعيد، القصبة من الأمام والشظية الخلفية، لمنع أي اصطدام للأنسجة الرخوة أثناء ارتداء الطرف الاصطناعي، كما يجب حشو نهايات العظم بعناية لمنع أي حواف حادة ويمكن للمعالجين جس هذه النتوءات بعد الشفاء.

 

المعالج الفيزيائي ومساعد المعالج الفيزيائي يجب أن يفهم الإجراءات الأساسية في جراحة البتر للعمل بفعالية مع المريض بعد الجراحة ولتقديم إرشادات للإدارة السليمة المتبقية، عندما يكون ذلك ممكنًا، يُنصح الأطباء بقراءة تقرير المنطوق لملاحظة أي نتائج غير عادية أو اختلافات جراحية.