دور العلاج الوظيفي في التخطيط الحركي والمهارات الحركية

عرض الانتعاش بعد آفات الجهاز العصبي المركزي:

وجهة نظر المناهج الفسيولوجية العصبية هي أن التعافي الحركي بعد آفات الجهاز العصبي المركزي يرجع إلى التغيرات في الجهاز العصبي المركزي. يعتقد أن التعافي من الآفات القشرية يتبع تسلسل نمو من رد الفعل إلى التحكم الطوعي، من الكتلة إلى الحركات المنفصلة ومن الداني إلى التحكم البعيد.
بعد السكتة الدماغية، عادةً ما يُظهر المرضى أنماط الحركة التآزرية عند محاولة إما حركة مشتركة مفردة أو مهمة منسقة متعددة المفاصل. وقد أشار برونستروم إلى تسلسل نمطي للمراحل أثناء السكتة الدماغية بعد التعافي الحركي:

• الرخاوة (أيّ عدم وجود حركات طوعية).
  
• المكونات الأساسية للتآزر مع بعض التشنج.
  
• بعض السيطرة الطوعية على التآزر مع زيادة التشنج.
  
• الحركة خارج التآزر وانخفاض التشنج.
  
• التآزر لم يعد لها الهيمنة على الأعمال الحركية وزيادة الحركة المنسقة.
  
• نهج تنسيق الحركة طبيعية.
  

يشير الدفاع المحافظ إلى أن التعافي الحركي قد تم تحقيقه عندما يكون الشخص قادرًا على أداء مهام وظيفية بطريقة مماثلة لما قبل الإصابة. تقليدياً، اعتمدت المناهج الفسيولوجية العصبية هذه النظرة المقيدة للشفاء، يمكن أن يتوقف الانتعاش وفقًا لهذه الأساليب، عند أي مستوى على طول السلسلة المتصلة وهذا لا يمكن التنبؤ به تمامًا.
توفر سرعة الاسترداد التلقائي المبكر دليلاً على المستوى النهائي للوظيفة التي سيتم اكتسابها، وجهة النظر هذه تشير إلى أن الانتعاش غير مدعوم بأبحاث علم الأعصاب الحالية. وقد أدرجت النهج الفسيولوجية العصبية بشكل متزايد المفاهيم الحديثة للتعلم الحركي والتحكم مثل المرونة العصبية والمدينة المحددة للتعلم الحركي، ومع ذلك، فقد خلق هذا بعض الارتباك في تطبيق مبادئ العلاج الخاصة بهم.

خلل حركي ناجم عن آفات الجهاز العصبي المركزي:

الآفات القشرية:

• يشمل الموقف أو الشلل النصفي التراجع والاكتئاب في الكتف، الدوران الداخلي للكتف، ثني الكوع والمعصم والأصابع، النطق الساعد، الثني الجانبي للجذع نحو الجانب المعني، ارتفاع وانحراف الحوض، الدوران الداخلي للورك، تمديد الورك والركبة، استرضاء القدم وانثناء أخمص القدم والكاحل (Bobath).
  
• نقص ضغط الدم (انخفاض توتر العضلات أو الرخاوة) أقل من المقاومة العادية للاستطالة السلبية، الطرف المصاب يشعر بالضعف والثقل.
  
• فرط التوتر (زيادة قوة العضلات) هو أكثر من المقاومة العادية للعضلة للاستطالة السلبية. كل من العوامل العصبية (التشنج) والميكانيكية (تصلب الأنسجة الرخوة) تساهم في ذلك.
  
• يتميز التشنج، المكون العصبي لفرط التوتر، بزيادة تعتمد على السرعة في ردود الفعل المنعشة وردود الأوتار المبالغ فيها، عادة ما يكون مصحوبًا بجلد عضلي ورد فعل سكين المشبك.
  
• Clonus هو التقلص والتأرجح المتأرجح لجزء من الأطراف الناجم عن النمط المتناوب لرد الفعل المنعكس والانعكاس العكسي للعضلات التشنجية.
  
• ظاهرة انعكاس سكين المشبك هي مقاومة التمدد السلبي للعضلات التشنجية التي تفسح المجال فجأة، مثل شفرة السكين.
  
• الضعف هو عدم القدرة على توليد القوة اللازمة للعمل الحركي الفعال.
  
• فقدان التجزئة هو عدم القدرة على تحريك مفصل واحد دون إنتاج حركات غير ضرورية في المفاصل الأخرى مما يؤدي إلى أنماط حركة نمطية بدلاً من أنماط حركة انتقائية ومرنة.
  
• Apraxia هو عدم القدرة على أداء النشاط الحركي الموجه نحو الهدف في حالة عدم وجود شلل جزئي أو ترنح أو فقدان حسي أو توتر عضلي غير طبيعي. يتميز Apraxia بالإغفالات والترتيب المضطرب للذخائر ضمن تسلسل وخمول ومثابرة وعدم القدرة على الإيماءة أو استخدام أدوات أو أدوات مشتركة.
  
• تتميز صلابة أنبوب الرصاص بفرط التوتر في كل من العضلات المساعدة والمناهضة، مع مقاومة الحركة التي لا تعتمد على السرعة والتي يتم الشعور بها في جميع أنحاء نطاق الحركة.
  

آفات المخيخ:

• رعاش النية هو حركة متذبذبة إيقاعية تتطور أثناء الحركات المقصودة الدقيقة الناتجة عن تقلصات لا إرادية متناوبة للعضلات المتعارضة.
  
• عسر القراءة هو عدم القدرة على تحديد المسافات بدقة، ينتج عنه تجاوز الهدف.
  
• يتميز تحلل الحركة أو خلل الحركة، بحركات يتم تقسيمها إلى سلسلة من الحركات البسيطة المتتالية بدلاً من حركة واحدة سلسة تتضمن مفاصل متعددة.
  
• خلل التنسج الكبدي هو ضعف في القدرة على أداء حركات متناوبة متكررة، مثل النطق والاستقامة، بسرعة وسلاسة.
  
• Adiadochokinesia هو فقدان القدرة على أداء حركات متناوبة سريعة.
  
• الرنح هو عدم ثبات أو عدم اتساق أو حركة خرقاء.
  
• مشية Ataxic هي مشية واسعة النطاق وغير ثابتة ومذهلة مع ميل للانحراف من جانب إلى آخر.
  

التقييمات المستخدمة من قبل النهج الفسيولوجية العصبية:

نظرًا لافتراضات النهج الفيزيولوجية العصبية يركز تقييم المريض بشكل أساسي على القدرات التي تضعفها تلف الجهاز العصبي المركزي. وتشمل هذه العضلات والعاكسات غير الطبيعية وأنماط الحركة والتحكم الوضعي والإحساس والإدراك، بالإضافة إلى ذلك، من المهم تحديد مرحلة انتعاش المريض أو مستوى نموه. وأخيرًا، يتم تقييم الأداء المهني بشكل ثانوي على افتراض أن أي عجز في هذه المجالات يرجع إلى ضعف مكونات الأداء. لا يتوافق إطار التقييم من أسفل إلى أعلى مع نموذج الأداء المهني.
لا تزال التقييمات التي تستخدمها المناهج الفسيولوجية العصبية توفر معلومات قيمة فيما يتعلق بقدرات المرضى الذين لم يتعافوا إلى المستوى المطلوب للانخراط في المناهج ذات الصلة بالمهمة. على سبيل المثال، يتطلب العلاج الحركي الناجم عن القيود (CIMT)، وهو نهج مرتبط بالمهمة نطاقًا طوعيًا أدنى من قدرات الحركة في اليد المصابة ويمكن أن يساعد تقييم قوة العضلات وقوتها وإحساسها الباحثين في تجميع مجموعات بحثية متجانسة ومحددة ويساعد الأطباء على معالجة تحديات سلوكهم الحركي المحددة للمرضى من أجل تعزيز تفرد العلاج.

تقييم نغمة العضلات:

نغمة العضلات والعوامل المرتبطة بها، تعرف قوة العضلات بأنها مقاومة العضلات للاستطالة أو التمدد السلبي. المقاومة الطفيفة استجابة للحركة السلبية تميز قوة العضلات الطبيعية، عندما يحرك المعالج الذراع، فإنه يشعر بالخفة نسبيًا وإذا تركه المعالج يمكنه الحفاظ على وضعه.
نقص ضغط الدم هو أقل من المقاومة العادية للاستطالة السلبية، عندما يحرك المعالج الذراع فإنه يشعر بالمرونة والثقل وإذا تركها المعالج فلا يمكنه الحفاظ على موقعه أو مقاومة آثار الجاذبية. يعتبرفرط التوتر، أكثر من المقاومة العضلية للامتداد السلبي، ويرجع إلى عوامل عصبية وميكانيكية ويرجع العامل العصبي (أي التشنج) إلى ردود الفعل المفرطة في التمدد التي تظهر بشكل متكرر بعد تلف الجهاز العصبي المركزي. في العضلات التشنجية، هناك مجموعة من الحركة الحرة ثم تقلص قوي للعضلة استجابة للتمدد (أي منعكس التمدد) وحرية الحركة مرة أخرى. عندما ترتخي العضلات فجأة (أي ظاهرة سكين المشبك أو المنعكس). وبالتالي، فإن التشنج ليس مرادفًا لفرط التوتر العضلي أو توتر العضلات.
العوامل الميكانيكية لفرط التوتر هي الخصائص المرنة للأنسجة الضامة والخصائص اللزجة المرنة للعضلات وتتغير العوامل الميكانيكية إذا كانت العضلات في وضع قصير أو مطول (أي، هناك زيادة أو نقصان في مقاومة التمدد السلبي) وتساهم التغيرات العصبية بعد تلف الجهاز العصبي المركزي – التشنج – في التموضع غير الطبيعي للأطراف، مما يسبب تغيرات ثانوية في العوامل الميكانيكية. معا، العوامل العصبية والميكانيكية مسؤولة عن زيادة المقاومة للاستطالة السلبية – فرط التوتر – الذي يظهر بعد تلف الجهاز العصبي المركزي.

يتم قياس توتر العضلات سريريًا من خلال ملاحظة استجابة العضلات للتمدد السلبي. مشكلة في قياس فرط التوتر، وخاصة العامل العصبي وهي الاختلاف الكبير في التشنج من يوم لآخر في نفس المريض. علاوة على ذلك، تتأثر موثوقية الاختبار بسرعة حركة الاختبار السلبية لأن أجزاء الجسم تمتد ومنشطة تعتمد على السرعة وتتأثر الموثوقية أيضًا بالجهد والضغط العاطفي ودرجة الحرارة والإرهاق والتغيرات في التحفيز الحسي المتزامن والتهابات المسالك البولية والوضع.
هذه العوامل تجعل قياسات التشنج تعتمد على السياق هذا يمكن أن يفسر بعض الامثلة على مستويات منخفضة من موثوقية interrater في النتائج السريرية مثل جداول Ashworth و Modified .Ashworth حتى مع المعالجين المدربين جيدًا يجب أن يكون المعيار الصارم لإجراء الاختبار هو القاعدة، وإلا قد تكون النتائج مضللة، تقنيات التقييم السيئة التي تسمح بتغيرات عالية في الاختبار وإعادة الاختبار قد تحجب الفعالية العلاجية. على الرغم من وجود العديد من التقييمات لتوتر العضلات والتشنج الموصوفة في الأدبيات، فإن معظمها ليس عمليًا للاستخدام السريري ومقياس Ashworth المعدل (MAS) هو الأكثر انتشارًا مستخدم.

مقياس Ashworth المعدل:

اقترح Ashworth مقياسًا نوعيًا لتقييم درجة التشنج كجزء من دراسة المخدرات. وتم تصنيف المقاومة المصادفة للحركة السلبية من خلال النطاق المتاح الكامل على مقياس مكون من 5 نقاط (من 0 إلى 4). على الرغم من أنه كان
تم تطويره ووصفه كمقياس للتشنج وهو مقياس لنبرة العضلات أو مقاومة الحركة السلبية. قام Bohannon and Smith ( بتعديل مقياس Ashworth بإضافة مستوى إضافي (1) من خلال دمج الزاوية التي ظهرت عندها المقاومة لأول مرة وعن طريق التحكم في سرعة الحركة السلبية مع عدد 1 ثانية. يقوم الفاحص بإجراء ما يصل إلى ثمانية تكرارات للحركة قبل تعيين التصنيف.

تم تعديل MAS مؤخرًا ليكون مقياس Ashworth المعدل المعدل (MMAS)وقد تم حذف هذا التعديل الدرجة الإضافية من 1 بين 1 و 2 من MAS وغيّر معايير التقييم، لتعزيز صحة وموثوقية MAS.
MMAS لديه فئات متعددة من 0-4 مثل مقياس Ashworth الأصلي. وتعكس معايير التسجيل للفئتين 1 و 2 زيادة طفيفة أو ملحوظة في النغمة، لكن MMAS يتضمن شروطًا إضافية حول الالتقاط والمقاومة والتي تشبه MAS.
معايير تسجيل MMAS هي كما يلي: لا توجد زيادة في قوة العضلات، زيادة طفيفة في قوة العضلات تتجلى عن طريق الصيد والإطلاق أو عن طريق الحد الأدنى من المقاومة في نهاية نطاق الحركة عند تحريك الجزء (الأجزاء) المصاب في الانثناء أو التمديد، زيادة ملحوظة في قوة العضلات تتجلى في الصيد في المدى المتوسط ​​والمقاومة طوال الفترة المتبقية من نطاق الحركة ولكن الجزء (الأجزاء) المتأثرة يتحرك بسهولة، زيادة كبيرة في قوة العضلات فرق الحركة السلبية و أجزاء متضررة جامدة في الانثناء أو التمديد. ومع ذلك، يبدو أن كلاً من MAS و MMAS لديهما موثوقية جيدة جدًا في interrater مع عدم تفوق أحدهما على الآخر، كما هو موضح في دراسة تقييم السكتة الدماغية بعد التشنج المثني للكوع.

مقياس Ashworth المعدل لتصنيف التشنج:

• 0: لا زيادة في قوة العضلات.
  
• 1: زيادة طفيفة في قوة العضلات تتجلى من خلال الالتقاط والإطلاق أو من خلال أدنى مقاومة في نهاية نطاق الحركة عندما يتم تحريك الجزء أو الأجزاء المصابة في الانثناء أو التمدد.
  
• +1: زيادة طفيفة في قوة العضلات تتجلى في الصيد، يليها الحد الأدنى من المقاومة طوال الفترة المتبقية (أقل من نصف) ROM.
  
• 2: زيادة ملحوظة في قوة العضلات خلال معظم ROM ولكن يتم تحريك الأجزاء المصابة بسهولة.
  
• 3: زيادة كبيرة في قوة العضلات، الحركة السلبية صعبة.
  
• 4: الجزء أو الأجزاء المصابة جامدة في الانثناء أو التمديد.