علاج آلام الأطراف الوهمية بعد البتر
على الرغم من حقيقة أن ألم الأطراف الوهمية قد تم التعرف عليه باعتباره متلازمة ألم مميزة لأكثر من مائة عام، إلا أنه لا يزال يمثل مشكلة صعبة للطبيب والمريض على حد سواء. العلاجات الدوائية القياسية لها فائدة محدودة ولا توجد تجارب سريرية عشوائية شاملة لتوجيه أفضل الممارسات. على غرار متلازمات الألم المزمن الأخرى، قد تكون أسباب ألم الأطراف الوهمية والحفاظ عليها ناتجة عن مجموعة معقدة من العوامل، بوساطة الجهاز العصبي المحيطي والمركزي وتعقيدًا أكثر بسبب العوامل النفسية.
نظرًا لندرة التجارب السريرية لتقييم تأثير الإدارة المسكنة لـ ألم الأطراف الوهمية، وبما أنه من المقبول أن يكون ألم الأطراف الوهمية من آلام الأعصاب (أي الألم الناشئ عن الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي)، فمن المفيد فحص الأدبيات المتعلقة بالإدارة من آلام الأعصاب بشكل عام، من أجل التوصل إلى توافق في الآراء حول كيفية مساعدة المريض.
تم تسليط الضوء على تعقيد آليات إنشاء وصيانة ألم الأطراف الوهمية، ربما يكون هذا التعقيد هو الذي يجعل علاج ألم الأطراف الوهمية صعبًا للغاية، مع مساهمات من الألم طويل الأمد قبل البتر وتوليد ذاكرة قشرية للألم وزيادة استثارة الألياف العصبية على المستوى المحيطي والمركزي وإعادة تنظيم القشرة، كما تمثيل جزء الجسم المفقود والقضايا النفسية والاجتماعية.
تتراوح المحاولات العلاجية لعلاج الألم الوهمي من المسكنات البسيطة والمواد الأفيونية القوية ومضادات الاكتئاب ومضادات الاختلاج إلى التقنيات الجراحية مثل إعادة تشكيل الجذع وجراحة الأعصاب بما في ذلك تحفيز الحبل الشوكي والتحفيز العميق للدماغ، كما يوجد الآن اهتمام كبير باستخدام علاجات جديدة مثل الحركة المتخيلة للطرف المفقود أو التعرف الجانبي والصور الحركية المصنفة كوسيلة للتخفيف من ألم الأطراف الوهمية.
تقييم الألم
ألم الأطراف الوهمية شائع في مبتوري الأطراف ويشتهر بصعوبة علاجه، كما قد يبدأ الأشخاص المصابون بالبتر في المعاناة من الألم الوهمي بعد الجراحة مباشرة أو حتى مرور سنوات عديدة. ومع ذلك، يبدو أن المهنيين الصحيين قد لا يسألون المرضى عن وجود ألم الأطراف الوهمية، ولا يقدمون العلاج على سبيل المثال، وجد الباحثون أن 78٪ من الأشخاص الذين تم استجوابهم اشتكوا من ألم في الأطراف المفقودة ولكن 19٪ فقط من الذين يعانون من الألم قد عُرض عليهم العلاج ومن هؤلاء، استفاد 1.1٪ فقط.
كثير من المصابين لا يطلبون العلاج أبدًا، حيث وجد أن مبتوري الأطراف العلوية مشكلة مماثلة، كما تم علاج أقلية فقط من المستجيبين لألم الأطراف الوهمية، على الرغم من حدوث في هذه الدراسة بنسبة 51 ٪، يؤثر العلاج غير الكافي لأي ألم مستمر على نوعية الحياة عن طريق تقليل فرص العمل وزيادة الضعف الوظيفي والاضطراب النفسي، هذا ينطبق بشكل خاص في حالة الألم الوهمي، حيث يتعين على المريض بالفعل التعامل مع ضعف البتر وحيث قد يتداخل ألم ألم الأطراف الوهمية والجذع مع استخدام الأطراف الاصطناعية وإعادة التأهيل.
لذلك، فإن الخطوة الأولى للإدارة الناجحة لألم الأطراف الوهمية هي التأكد من طبيعة ومدى المشكلة في كل فرد والشرط الأول في هذا هو التأكد من أن المريض يعرف أن المهنيين الصحيين ومقدمي الرعاية يقبلون ألمهم على أنه حقيقي، كما قد يكون ألم الأطراف الوهمية موجودًا فور البتر أو قد يتطور بعد عدة سنوات، لذلك يجب سؤال المرضى عند كل اتصال إذا كان الألم يمثل مشكلة، بعد الاعتراف بوجود ألم الأطراف الوهمية، فإن الخطوة التالية هي تحديد طبيعة الألم ومدى تعارضه مع الحياة اليومية.
العوامل المهمة في التقييم الشامل للألم
- استفزازي: أي ما العوامل التي تثير الألم؟ في ألم الأطراف الوهمية، على سبيل المثال، قد يكون هذا تطبيق أو إزالة الطرف الاصطناعي أو خدش الرأس (في حالة بتر الذراع) أو تمرير البول (في حالة بتر الساق).
- جودة الألم: ما هي الواصفات التي يستخدمها المريض لوصف ألم الأطراف الوهمية؟ يوصف ألم الأطراف الوهمية عمومًا بأنه إطلاق نار وحرق وعصر، سواء كان النموذج القياسي أو القصير، هو أداة موثوقة ومعتمدة لتقييم تجربة الألم الذاتية، مما يمنح المريض اختيار الكلمات لوصف ألمه.
- منطقة الألم: يعاني العديد من مبتوري الأطراف من ألم الأطراف الوهمية وآلام الجدع وآلام أخرى، مثل آلام أسفل الظهر (شائعة بعد بتر الساق) ومن المفيد التمييز بين أحدهما والآخر قبل بدء العلاج.
- شدة الألم: الدراسة التي أجريت وجدت حدوث ألم الأطراف الوهمية في 51 ٪ من أترابه. من بين هؤلاء، كان 64٪ يعانون من آلام متوسطة إلى شديدة و 36٪ لديهم ألم خفيف إلى متوسط. ستؤثر درجة المعاناة المتصورة على الحاجة إلى التدخل.
- زمن: بداية ألم الأطراف الوهمية، عدد مرات حدوثه (يختلف بين المرضى من مستمر إلى نادر) سواء كانت أكثر أو أقل حدة بمرور الوقت، كما يعد إعادة تقييم الألم في كل زيارة للعيادة أمرًا ضروريًا، ليس فقط للتحقق من تاريخ الألم الطبيعي لكل فرد ولكن أيضًا لتقييم فعالية العلاج.
يمكن للمرضى الاحتفاظ بمذكرات للألم، باستخدام درجات تقييم رقمية بسيطة (NRS 0-10 حيث 0 = لا يوجد ألم و 10 = أسوأ ألم يمكن تخيله) أو مقياس تناظري بصري وهو عبارة عن خط 10 سم قياس من 0 (بدون ألم ) في أحد طرفيه حتى 10 (أسوأ ألم يمكن تخيله) في الطرف الآخر. بالنسبة للأطفال الصغار أو أولئك الذين يعانون من صعوبات في الإدراك، فإن مقياس تصنيف الوجوه البسيط يسمح للمستجيب بالإشارة إلى تعبيرات الوجه التي تصف تجربة الألم الحالية على أفضل وجه، الاتساق مهم بالطبع، مع استخدام أداة التقييم نفسها طوال فترة العلاج.
الإدارة الدوائية لألم الأطراف الوهمية
معظم العلاجات الدوائية لـ ألم الأطراف الوهمية غير فعالة وتعتمد على آلية الألم. من المستحيل إعطاء إرشادات علاجية واضحة بناءً على أدلة جيدة، حيث لا يوجد دليل جيد، هناك ندرة في التجارب المعشاة ذات الشواهد التي تقيم فعالية التسكين والتدخلات الجراحية.
سلم منظمة الصحة العالمية
تم تطوير سلم منظمة الصحة العالمية المسكن لتوفير نهج منطقي متدرج لألم السرطان، بدءًا من المسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول والانتقال إلى المسكنات الأكثر فعالية مثل المورفين، حسب الحاجة، كما يتكون السلم المكون من 3 خطوات الأصلي من وصفة طبية لتسكين الألم غير المنفتح (الباراسيتامول، المسكنات غير الستيرويدية) للألم الخفيف والمتوسط، المواد الأفيونية الضعيفة للألم الخفيف والمتوسط والأفيونيات القوية للألم المعتدل والشديد،لقد تم تكييفه مع سلم من 4 خطوات لدمج استخدام الأدوية المساعدة (على سبيل المثال مضادات الاكتئاب أو مضادات الاختلاج) والتدخلات (مثل الكتل العصبية) التي قد تكون ضرورية لإدارة عنصر الاعتلال العصبي في آلام السرطان.
استخدم هذا السلم المكون من 4 خطوات في دراسة صغيرة للألم الوهمي المتعلق ببتر الأطراف بسبب السرطان، لم يجدوا أي انخفاض في الألم الوهمي عند استخدام الخطوة 1 (الأدوية غير الأفيونية) وعلى الرغم من الحصول على أفضل النتائج باستخدام المورفين (الخطوة 3، مادة أفيونية قوية)، لم يكن هناك فرق كبير بين الخطوة 2 والخطوة 3 كما تم وصف دواء مساعد لكل هؤلاء المرضى – 60٪ على أميتريبتيلين و 40٪ على جابابنتين، لكن لم يتم تقييم تأثير هذه الأدوية. على الرغم من قيود هذه الدراسة (أعداد صغيرة، غير تجريبية لا توجد مجموعة ضابطة) يمكن ملاحظة أنه لم تكن هناك فائدة من الخطوة الأولى لمنظمة الصحة العالمية (الباراسيتامول غير الأفيوني والإيبوبروفين)، فإن المواد الأفيونية نفسها قد يكون لها تأثير ضئيل على الألم الوهمي، ويؤكد الرأي التقليدي القائل بأن ألم الأعصاب لا يساعده المسكنات غير الأفيونية القياسية.
