كتابة تقرير طبي في السجلات الطبية

كيفية كتابة تقرير طبي في السجلات الطبية:

التقرير الطبي: هو تقرير مكتوب للمريض من قبل طبيب محترف لشرح حالة المريض المرضية وغالبًا ما يُنظر إليه على أنه تشخيص طبي لنوع المرض الذي يشكو يعاني منه المريض، واعتمادًا على طبيعة أسباب وأعراض المرض في السجلات الطبية. ويعتبر التقرير الطبي هو وثيقة رسمية تسجل الحالة الطبية للمريض والمراحل التي يتم فيها الحصول على الرعاية خلال فترة زمنية محددة تسمى (فترة العلاج).

مكونات التقرير الطبي في السجلات الطبية:

يتم تضمين مجموعة من المكونات المحددة والأساسية التي سيتم اعتمادها كتقرير طبي صالح في التقرير الطبي ويتم سرد هذه المكونات بالترتيب التالي:

يتم تقديم عرض التقرير الطبي في السجلات الطبية بواسطة من التفاصيل التي أخذ فيها المريض العلاج ويشتمل أيضًا على تاريخ الذي تم إعداده فيها، كما يشمل التقارير الطبية المختلفة على المعلومات التي تخص للمريض والتي تشمل: الاسم والعمر ورقم الملف الطبي للمريض إن وجد، ويختلف الغرض من تقديم كل تقرير طبي حسب الجهة الطبية المسؤولة عن إصداره.

الوصف الطبي هو الذي يقوم بكتابته الطبيب؛ حتى يوصف المرض الذي يعاني منه المريض، والأسباب التي أدت إلى مرضه، مع مراعاة تحديد فترة الراحة المسموح بها للمريض في المنزل أو في المستشفى في حالته. حيث تتطلب الحالة الصحية متابعة طبية، ويتضمن الوصف الطبي العلاجات التي تم صرفها للمريض ويتم وضع العلاجات التي أخذها المريض في السجلات الطبية.

في الوصف الطبي يمكن كتابة خطاب موجه من قبل الطبيب إلى صاحب العمل أو المؤسسة التعليمية أو المكان الذي اضطر المريض للغياب خلال فترة العلاج؛ لبيان الأسباب التي دفعته إلى الغياب، وتسليم التقرير الطبي إلى الجهة التي غاب عنها، وإذا كانت حالته الصحية تسمح بذلك، أو من قبل شخص آخر عن طريق المريض نفسه.

توجد مجموعة من الخطوات التي يجب الالتزام بها من أجل كتابة التقرير الطبي، وهي:

• استخدام قلم حبر جاف مع مراعاة تنسيق الخط عند الكتابة.

• يجب كتابة التقرير الطبي (medical report) من قبل الطبيب، أو من قبل الطبيب النفسي حصريًا، أو من قبل الأشخاص الذين لهم الحق في كتابة التقرير الطبي وعن طريق الإذن المسبق من السلطة الطبية المسؤولة.

• الالتزام باستيفاء كافة بيانات المريض في المجالات المخصصة لذلك، ومراعاة نشر تاريخ إعداد التقرير الطبي والالتزام بكتابة تفاصيل الحالة المرضية بأسلوب مفهوم وواضح. ومن ثم تأكيد شرح أسباب المرض للعمل الذي يعمل به أو المنشأة التي يتم تسليم التقرير إليها ويتم تدوين تلك المعلومات في السجل الطبي.

• يجب أن يوقع عليه الطبيب بعد الانتهاء من كتابة التقرير الطبي وأن يكون مختوم بالختم الخاص به. ومن المستشفى إذا كان صادرًا منها. حيث يتم وضع التقرير الطبي في ظرف خاص به لحمايته من التعرض للإصابة حتى تسليمه للمريض. ويعد مسؤول السجل الطبي مسؤول عن الأمانات في المستشفى.