السجلات الطبية

موظف السجلات الطبية هو الذي يقوم بأداء دور مهم وفعّال؛ حتى يقوم بتقديم خدمة صحية متقدمة

تحتوي السجلات الطبية على عدة بيانات كبيانات التاريخ والفحص البدني والإشارات الحيوية والبيانات التي تم الحصول عليها من خلال الاختبارات التشخيصية المخبرية

تمتلك التكنولوجيا القدرة على تغيير كل جانب من جوانب حياتنا. نظرًا للأزمة الصحية الحالية، يتطور نظام الرعاية الصحية لدينا لمواجهة الأزمة الحالية التي ستتحول إلى تغييرات دائمة.

السجلات الطبية هي الوثيقة التي تشرح كل التفاصيل حول تاريخ المريض، والنتائج السريرية، ونتائج الاختبارات التشخيصية، والرعاية قبل وبعد الجراحة

قد يقوم بعض الأطباء أو الباحثين بإجراء بعض البحوث العلمية على بعض المرضى لمعرفة سبب أحد الأمراض.

للمريض الحق بالمشاركة في اتخاذ القرارات المتعلقة بالرعاية الصحية التي يحتاجها. ويفضّل أن يقوم الطبيب، كلما كان ذلك ممكناً، بشرح طبيعة المعالجة أو الإجراء الطبي الذي يحتاج إليه المريض وأخذ موافقته الخطية على ذلك.

يتكون النظام الإحصائي لأقسام المستشفى التشخيصية والعلاجية من السجلات والتقارير الإحصائية.

الهيكل الأساسي للمراجعة العاشرة يلاحظ به التميز بين أبواب " المجموعات المتخصصة " من الباب الأول حتى الباب الخامس ومن الباب الخامس عشر حتى التاسع عشر ما عدا الباب الثامن عشر

هناك اتجاه قوي لحوسبة السجلات الطبية. تقدم هذه الطريقة في تسجيل المعلومات حول المريض.

دورة العمل الطويلة وتحضير الوثائق وتصويرها وإظهار الفيلم وفحصه وطباعة نسخة إضافية عنه وتعبئة الفيلم في الجاكيت أو الكرتات المثقبة.

نظام ( ICD – 9 – CM ) هو نظام ترميز، يحول التشخيص إلى أرقام. (CM) تعني (Clinical Modification) أي تعديل (Modification) سريري (Clinical)

تبدأ فهرسة الأمراض والعمليات بعد الانتهاء من التصنيف والترميز، فبعد خروج المريض من المستشفى يقوم فني السجلات الطبي بتصنيف التشخيص النهائي للمرض أو العملية.

تعريف الملف غير النشط: هي ملفات المرضى لم يقوموا بزيارة المستشفى كمرضی لمدة تجاوزت الخمس سنوات من آخر زيارة له.

كقاعدة عامة، لا يجوز إرسال السجل الطبي خارج قسم السجلات الطبية إلا بناء على طلب خطي

لمكتب الدخول والخروج أهمية كبيرة في تنظيم حركة المرضى داخل المستشفى منذ وقت دخول المريض حتى خروجه

يوجد داخل كل مستشفى ما يسمى بالرقابة، ويعد الهيكل التنظيمي من الركائز الأساسية لنظام الرقابة. وتعددت مفاهيم الرقابة، حيث تتبنى بعض المؤسسات مجموعة من الإجراءات والأساليب لتحقيقها

تختلف الأجهزة والمعدات المستخدمة في قسم السجلات الطبية من مستشفى إلى آخر.

المعلومات التي يحتوي عليها السجل الطبي تعتبر المحور الأساسي في نظام المعلومات في المستشفى، والذي يعتبر أيضاً بدوره حجر الزاوية في نظام المعلومات الصحية،

نظام السجلات الطبية المركزي: هو وجود قسم واحد مركزي في المستشفى يقوم بكافة الوظائف والخدمات المتعلقة بالسجلات الطبية لكافة المرضى الذين يراجعون المستشفى

لسجل الطبي : عبارة عن وعاء أو وثيقة يتضمن التاريخ الطبي للمريض والشكاوى ، والنتائج الجسدية للطبيب ، ونتائج الاختبارات والإجراءات التشخيصية

ركز المساق في الرعاية الصحية والترميز الطبي على المصطلحات الطبية والترميز، ويهدف إلى إعلام الطلاب من مختلف المهن الصحية بالإجراءات المتعلقة بقضايا الرعاية الطبية المتقدمة والصناعة.

إنها تشكل أساس كل بروتوكول للمسؤولية المهنية وتستخدم لتقرير ما إذا كان قد تم الوفاء بجودة الرعاية. حيث يتم استخدامها أيضاً في العمليات العامة.

الكثير من الناس يهتمون في الأمور المتعلقة بصحتهم، كما إنهم قامو بزيارة  العديد من الأطباء والصيدليات.

في عيادة الطبيب، لا يتمتع الأفراد بإمكانية الوصول الكامل إلى سجلاتهم الطبية. عادةً ما يكون للمرضى تاريخ طبي.

قد يطلب السجل الطبي إلى المحاكم لاستخدامه من قبل القضاة والمحامين كبينة أو دليل للفصل في بعض القضايا ولتحديد وإقرار بعض الحقوق بين أطراف النزاع.

هي الأسّرة المعدة والمجهزة والمخصصة باستمرار لإقامة المرضى الداخليين على مدار ٢٤ ساعة يومية والموجودة في اقسام المرضى المختلفة.

هو نظام إعطاء الأسماء المصطلحات الطبية للأمراض والعمليات. حيث يجب أن تكون هناك لغة موحدة بين مقدمي الرعاية الطبية للمريض

يعتبر قسم السجلات الطبية (MRD) مصدرًا هاماً لتقييم وتخطيط خدمات الرعاية الصحية لذلك؛ يجب على مديري المستشفيات تحسين أدائهم

هو الموافقة المسبقة من قبل المريض أو ذويه على المعالجة الطبية أو الجراحية إعطاء معلومات معينة

مكونات نموذج الدخول والخروج:معلومات تعرف بالمريض .تاريخ الدخول وتاريخ الخروج وعدد الأيام المرضي