أجهزة تقويم لليد المحروقة
يمكن أن تؤدي الحروق العميقة إلى أكثر من مجرد ظهور غير مقبول ولكنها تؤدي أيضًا إلى عواقب وظيفية عميقة لليد المحترقة، مثل فقدان أطراف الأصابع وتشوه الأظافر وتقييد المفاصل والندوب المؤلمة، كما يجب أن يتمتع المريض بدوافع جيدة للتعامل مع هذه المشاكل وإعادة تأهيلها. استعادة الوظيفة والمظهر هو الهدف النهائي للعلاج والوقاية من التشوهات المتأخرة تعتمد على العلاج المبكر الناجح.
مع تزايد استخدام البارود في الحرب واجه الجراحون الذين يعالجون ضحايا ساحة المعركة أعدادًا كبيرة من المرضى الذين يعانون من حروق في الأطراف والأيدي، كما طور الرواد الأوائل في علاج هذه الجروح، مثل أمبروز باري وويليام كلوز وفابريسيوس هيلدانوس وريتشارد وايزمان، طرقًا لعلاج حروق اليدين، حيث أظهر هذا العمل المبكر أهمية استخدام الجبائر لمنع التقلصات، تطورت الأساليب المعاصرة لتجبير اليد المحروقة من هذه المفاهيم إلى التركيز على الوضع الصحيح لليد والمعصم وتأسيس استخدام ليس فقط الجبائر الساكنة ولكن الديناميكية أيضًا لتحسين إعادة التأهيل المبكر والمتأخر لهذه الإصابات.
الفيزيولوجيا المرضية
التشوهات النموذجية التي تظهر في اليد المحترقة هي تشوه فرط التمدد في المفاصل السنعية السلامية وانثناء المفاصل بين السلامية وفقدان القوس المشطي المستعرض وتقفع الإبهام وانثناء انثناء الرسغ وانكماش الجلد الظهري، يفترض المفصل السنعي السلامي وضعية التمدد المفرط بسبب وذمة المفصل.
تتراخى الأربطة الجانبية للمفصل السلامي عند تمديد هذا المفصل بسبب تأثير رأس المشط والذي يكون أطول في المستوى الظهري الراقي، هذا يسمح بزيادة الحجم داخل المفصل لاستيعاب الوذمة. على النقيض من ذلك، فإن الوذمة في مفاصل بين السلامية تنتج في وضع مرن وشد للوحة الفولار. الوذمة المستمرة والعدوى وسوء الامتثال لعلاج اليدين والتجبير غير الفعال والشلل الطويل وفقدان تغطية الجلد كلها عوامل تساهم في تطور تشوه اليد المحروقة، كما يتم تقييم النجاح بشكل أفضل من خلال استعادة الوظيفة والتي ترتبط غالبًا بتحسين المظهر.
من الناحية المثالية، يجب إعادة تأهيل اليد المحترقة مباشرة بعد الإصابة الحرارية، كما يجب أن يشارك معالج اليدين في رعاية المريض في العرض التقديمي، تتأثر خطة العلاج بشكل مباشر بعمق الحروق ومتطلبات الجراحة، لا تتطلب الحروق السطحية تطعيم الجلد ويتم علاجها بالعناية بالجروح ومجموعة نشطة مبكرًا من تمارين الحركة. عادة لا يصاب هؤلاء المرضى بالتقلصات ولا يحتاجون إلى الجبائر. حاليًا، يتم علاج الحروق الجزئية العميقة والسماكة الكاملة من خلال الاستئصال والتطعيم المبكر.
الهدف من الاستئصال المبكر للأنسجة التالفة وتطعيم الجلد هو تقليل المشاكل الثانوية لتكوين الندبة والتعاقد، حيث يعتبر الاستئصال المبكر مهمًا لتقليل مرحلة الالتهاب وتسريع تغطية الجرح والشفاء للسماح بإعادة تأهيل الحركة النشطة في وقت مبكر. في وقت الاستئصال وتطعيم الجلد، يوضع المريض في جبيرة ظهرية أو راسية مصنوعة من الجص، كما تعمل الجبيرة على تثبيت اليد والرسغ لتقليل قص طعم الجلد من سرير الجرح وزيادة بقاء الكسب غير المشروع. هذا يتطلب تجميد لمدة 5 أيام لتحسين إعادة توعية الجلد المزروعة. هذه الجبيرة الموضوعة أثناء الجراحة تحافظ على مفاصل بين السلامية عند 0 درجة من الامتداد والمفاصل السنعية السلامية في 70 درجة من الانثناء والإبهام في أقصى ضغط والمعصم في الوضع المحايد.
اعتبارات العلاج والتوصيات
علاج الحروق التي تنطوي على اليد معقد بسبب احتمال التعرض أو الإصابة للعديد من الهياكل الهامة، بما في ذلك الأوتار والعظام والمفاصل. لذلك، يمكن أن تكون بروتوكولات التجبير والعلاج مختلفة بشكل واضح عن حروق الأسطح الظهرية والراحية، الجلد فوق ظهر اليد رقيق ومرن وقابل للحركة بشكل كبير، مما يسمح بانزلاق الأوتار الباسطة الأساسية.
عندما يكون السطح الظهري متورطًا في إصابات الحروق، فقد ينتج عن ذلك اضطرابات وظيفية كبيرة. القرب الشديد من الأوتار الباسطة الكامنة، خاصة على الأسطح السطحية للأصابع، يجعل هذه المناطق عرضة لإصابات الأوتار وقد يؤدي إلى تشوهات مثل أصابع المطرقة والعروة وتشوهات عنق البجعة، عند إجراء استئصال حروق الظهر، من الأهمية بمكان الحفاظ على الجهاز extensortendon، بما في ذلك الامتداد الطرفي والنطاقات الجانبية والانزلاق المركزي عندما يكون ذلك ممكنًا.
ينتج عن حروق اليد بالمار أيضًا تشوهات كبيرة يصعب تصحيحها، كما تتسبب الحروق الخطيرة التي تصيب سطح راحة اليد بشكل متكرر في إحداث آثار مدمرة وأحيانًا غير قابلة للتصحيح وتقلصات الانثناء، كما يمكن أن تؤدي هذه الحروق إلى فقد مساحة السطح الأولى، مما يعرض استخدام الإبهام للخطر.
لحسن الحظ، غالبًا ما تكون حروق الراحية ذات سماكة جزئية فقط ولا تتطلب الاستئصال والتطعيم بسبب سمك الجلد الجلابي، كما تتكرر إصابة الأعصاب الحسية لليد بسبب الحرق وربما بسبب الختان والإنضار المطلوبين، يشكل التورط الحسي لكل من السطح الظهري والراحي تحديًا أكثر تعقيدًا، كما يمكن أن تؤدي الحروق المحيطية من الدرجة الثالثة والحروق الكهربائية في اليد إلى متلازمة الحيز وفقدان العضلات لاحقًا، يعد الخسارة الوظيفية والتليف في العضلات الجوهرية من أكثر التحديات تعقيدًا لإعادة التأهيل، ومن الأهمية بمكان إجراء عمليات شق للخارج في وقت مبكر وإطلاق الحيز عند الإشارة إليه لمنع هذا الفقد العضلي.
لذلك، يجب مراعاة العديد من العوامل كجزء من تقييم اليد المحترقة بشدة. الوذمة هي رادع رئيسي للنتيجة الناجحة ويجب معالجتها فور الإصابة. الوذمة التي لا يتم التحكم فيها ستكون ضارة بالوظيفة العامة لليد لأنها تقوض الدورة الدموية وتحد من الحركة المشتركة، حيث يتراكم سائل الوذمة المحمّل بالبروتين في كبسولات المفصل والأربطة الجانبية والأنسجة الرخوة الأخرى في اليد. في النهاية يصبح هذا السائل هلاميًا ويتم استبداله في النهاية بنسيج ليفي كثيف، كما تتكاثف الأنسجة الرخوة في اليد وتتقلص، مما يؤدي إلى تصلب اليد والتقلصات الثابتة، إذا تم التحكم في الوذمة مبكرًا، يمكن تقليل تكوين الندبة والصلابة.
بشكل عام، يحدث تكوين وذمة كبيرة خلال أول 48 إلى 72 ساعة بعد إصابة الحروق، كما لا ينبغي استخدام الضغط خلال هذا الوقت لأن العودة الوريدية قد تتأثر. في البداية، يجب التركيز على تنشيط مجموعة الحركة والارتفاع للتحكم في الوذمة والحفاظ على حركة المفاصل، حيث يعزز الارتفاع الارتداد الوريدي ويمنع تجمع الجاذبية للسوائل في الطرف المعتمد، كما يوفر نطاق الحركة إجراء ضخ عن طريق تقلص العضلات النشط.
وهذا بدوره يمكن أن يسبب التهابًا وتورمًا إضافيًا، مما يؤدي إلى الشعور بالألم وفقدان الحركة ويزيد من تكوين الندوب وتيبسها. التئام الجروح هو عملية معقدة لتخليق الكولاجين ونتيجة نهائية لتشكيل ندبة، إذا لم تتم إدارتها بشكل صحيح، يمكن أن يؤدي تكوين الندبة إلى تشوهات مثل تضخم الندبة وتقلصات الأنسجة الرخوة، كما يعد تقلص الجرح مكونًا غير طبيعي في عملية الشفاء ويتميز بقصر ألياف الكولاجين، إذا لم يتم التحقق منه ، فقد يؤدي إلى تقلصات، الندبات المتضخمة هي ندبات بارزة سميكة ناتجة عن ترسب طبقات غير منظمة من ألياف الكولاجين.
قد يؤدي التطبيق المبكر للضغط والإطالة المستمرة لشفاء جروح الحروق إلى تقليل حدوث تقلصات الأنسجة الرخوة وتضخم الندبة ، على التوالي أو يمكنهم زيادة الطول بإضافة خلايا جديدة، كما تحدث إعادة التشكيل نتيجة للتوتر المنخفض الدرجة واللطيف والمستمر عن طريق زيادة قوة الأنسجة عن مستويات الراحة الطبيعية، يتم تحفيز تكاثر الخلايا. لذلك، يمكن أن يؤدي التمدد على اليد المكسورة إلى بدء إعادة تشكيل الكولاجين.
