البتر عبر الجلد
يجب بذل كل جهد لاتباع مبادئ الحفاظ على الطول وإدارة الأنسجة الرخوة عند اختيار مستوى البتر عبر الجلد، إذا لم يتم الحفاظ على اللقاحات، يجب أن يكون المستوى المثالي للبتر 4 سم على الأقل بالقرب من مفصل الكوع.
بالنسبة لعمليات البتر الطويلة عبر الجلد، ينبغي النظر في قطع العظم الزاوي لعظم العضد البعيد أو تعديل، حيث تتمثل فائدة استخدام قطع العظم بالزاوية بدلاً من فك الكوع في السماح باختيار أوسع من خيارات الكوع الاصطناعية والقضاء على مشكلات طول الأطراف مع تآكل الطرف الاصطناعي، يعمل قطع العظم أيضًا على تحسين التحكم في الدوران وتعليق الطرف الاصطناعي، مقارنةً بالبتر التقليدي عبر الجلد.
من المهم التأكد من أن قطع العظم الزاوي لا يقصر الطول الكلي للعضد أكثر بكثير مما هو مقصود، لكي يكون لقطع العظم فائدة قصوى، يجب أن يمتد طول بداية عظم العضد إلى التوهج الميتافيزيقي أو أبعد، كما يُفضل قطع عظم الإغلاق الأمامي، بحيث لا يقل طول القطعة البعيدة عن 5 سم، كما يُفضل استخدام لوحة إعادة بناء محيط 3.5 مم بزاوية 70 درجة على تقنية Marquardt الأصلية لأن الحصول على الزاوية النهائية المطلوبة لقطع العظم أسهل في الحصول عليها والحفاظ عليها عند استخدام الصفيحة بدلاً من المسمار أو سلك Kirschner.
الأسلوب الجراحي
كما هو الحال في فك الكوع، يجب استخدام عاصبة معقمة على العضد إذا كان طول العضد يسمح بذلك. بدءًا من مستوى استئصال العظم المقصود، يتم إجراء السدائل الجلدية الخلفية والخلفية المتساوية بطريقة فم السمكة، كما يجب أن يكون طول الزوائد نصف قطر العضد عند هذا المستوى، ستحدد حالة غلاف الأنسجة الرخوة التكوين النهائي للجلد والعضلات، كما يتم ربط الشريان العضدي والأوردة الرأسية والعضدية باستخدام 2-0 خياطة من الحرير، يمكن ربط الأوردة والأوعية الصغيرة بمشابك أو روابط>
كما يجب استئصال الأعصاب الطرفية الرئيسية باستخدام استئصال العصب اللطيف، يمكن التفكير في عمليات نقل الأعصاب لإعادة تعصيب العضلات المستهدف، إما على الفور (في وضع الجرح الأصلي) أو بعد وقت قصير من الإجراء الأولي لتحسين التحكم في الأطراف الاصطناعية الكهربية العضلية في المستقبل وتقليل آلام الورم العصبي.
يجب تقسيم العضلات الموجودة في الجزء الأمامي من العضد على مسافة لا تقل عن 2 سم عن مستوى استئصال العظم المقصود ويتم تحرير إدخال وتر العضلة ثلاثية الرؤوس من الزبد، كما يتم الحفاظ على اللفافة والعضلات ثلاثية الرؤوس، يتم تحريك العضلة ثلاثية الرؤوس بالقرب من مستوى استئصال العظم المخطط له، يتم استخدام الكي الكهربائي لتسجيل السمحاق محيطيًا بمستوى استئصال العظم المخطط له، يتم تقسيم العظم عند هذا المستوى باستخدام منشار كهربائي سهمي أو منشار يدوي Gigli.
يتم تنعيم نهايات العظام باستخدام عرموش أو منشار، كما يتم إجراء عملية التثبيت العضلي باستخدام فتحتين محفورتين في القشرة الأمامية لعظم العضد باستخدام مثقاب مقاس 2.0 مم بالقرب من مستوى استئصال العظم، يتم استخدام خيوط بوليستر رقم 2 غير قابلة للامتصاص لجلب العضلة ثلاثية الرؤوس إلى الأمام فوق نهاية الفطر المتبقي وتثبيتها من خلال فتحات الحفر.
إعادة التأهيل
بعد فك مفصل الكوع أو البتر عبر العضد، يوصى باستخدام قسطرة الألم الساكن للسيطرة على ألم ما بعد الجراحة. عادة ما يتم إدخال المريض إلى المستشفى من يومين إلى ثلاثة أيام للسيطرة على الألم، كما يتم تغيير الضمادة بعد العملية الجراحية قبل التفريغ وتتم إزالة الدبابيس أو الغرز بعد أسبوعين. في هذه المرحلة، يتم تطبيق جهاز تقليص جذع رسمي، وبحلول 4 أسابيع يتم تزويد المريض بالطرف الاصطناعي الأولي الذي يعمل بالطاقة.
من الأهمية بمكان أن يحدث التركيب الأولي بمجرد أن تسمح حالة الأنسجة الرخوة، كما وجد الباحثون 18 علاقة إيجابية بين التركيب المبكر والاستخدام المستمر للمريض للأطراف الاصطناعية، حيث كان المرضى الذين خضعوا لبتر أحادي الجانب أقل احتمالا لاستخدام الأطراف الاصطناعية. خلال المراحل المبكرة من تركيب الأطراف الاصطناعية وإعادة التأهيل، من الأهمية بمكان أن يحصل المريض على الدعم الاجتماعي ودعم الأقران للتعامل مع فقدان الطرف.
التعامل مع المضاعفات
تعد العدوى والمضاعفات المتعلقة بالجرح، مثل الحساسية المفرطة للندبة وحساسية الندبة، أكثر المضاعفات شيوعًا بعد الإغلاق النهائي وتتطلب تدخلًا جراحيًا إضافيًا، كما ترتبط العديد من المضاعفات ارتباطًا مباشرًا بكمية التلوث الأولي الناتج عن الصدمة وتأثير الطاقة على الأنسجة الرخوة.
علاج العدوى العميقة أو الخراج هو التهجين والري، حيث يمكن التعامل مع تفزر الجرح أو حساسية الندبة عن طريق الإغلاق الأولي للمراجعة أو استئصال الندبة المؤلمة، على التوالي، كما يمكن أن تحدث عدوى ما بعد الجراحة أو مضاعفات الجرح بعد أي إجراء جراحي ولكن يحدث ألم الطرف الوهمي وآلام الأطراف المتبقية وآلام الورم العصبي والتعظم غير المتجانسة في كثير من الأحيان نسبيًا في المرضى الذين خضعوا للبتر.
أكثر من 50٪ من هؤلاء المرضى يتأثرون بألم الأطراف الوهمية في مرحلة ما أثناء عملية إعادة التأهيل، لا يضعف الألم بعد بتر الطرف العلوي دائمًا الاستخدام الوظيفي للطرف الاصطناعي، كما يعد الانزعاج أثناء ارتداء الطرف الاصطناعي هو السبب الأكثر شيوعًا لإعادة الجراحة لعلاج آلام الورم العصبي والتعظم غير المتجانسة. الضغط المفرط على الورم العصبي الحساس أو البروز العظمي أثناء وجود الطرف قد يمنع التجويف الاصطناعي المريض من ارتداء الطرف الاصطناعي أو استخدامه. الأورام العصبية أمر لا مفر منه بعد استئصال الأعصاب الطرفية ولكن استئصال العصب الجر المدروس وربما إعادة تعصيب العضلات المستهدف يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بأورام عصبية مصحوبة بأعراض.
عادة ما تملي الإصابة الأولية مستوى بتر الطرف العلوي، عند اختيار مستوى البتر النهائي، يجب مراعاة طول العظام والأهم من ذلك، حالة غلاف الأنسجة الرخوة، تسمح التقنيات التعويضية الحديثة للمريض بتركيب طرف اصطناعي في أي مستوى بتر عضدي. في معظم المرضى، من المستحسن الحفاظ على أقصى طول ممكن للعضد، كما يسمح الحفاظ على اللقيمة العضدية بالتحكم الدوراني على مستوى فك الكوع ويسمح بتعليق الطرف الاصطناعي بشكل أفضل، يمكن التغلب على عيوب خيارات مكونات الكوع المحدودة والمظهر التجميلي غير المرغوب فيه على مستوى فك الكوع من خلال تقصير العضد.
بصرف النظر عن العدوى، فإن الانزعاج المرتبط بتآكل الأطراف الاصطناعية هو السبب الأكثر شيوعًا لجراحة المراجعة بعد البتر النهائي، ترتبط معظم أسباب ارتداء الأطراف الاصطناعية غير المريحة بمشكلات التعليق في واجهة الطرف المتبقي-المقبس، مما يؤدي إلى الألم من نقاط الضغط. الندبات المؤلمة، النتوءات العظمية غير المبطنة بشكل غير كافٍ، الانزعاج المرتبط بالتعظم غير المتجانسة والأورام العصبية شائعة.
