عند تقييم الأفراد الذين يعانون من آلام ما بعد التخدير، يظل الحصول على تاريخ كامل وفحص بدني شامل أمرًا أساسيًا في وضع استراتيجية تشخيص وعلاج دقيقة، كما يجب التركيز بشكل خاص على تقييم الحالة الوظيفية للمريض واستخدام الأطراف الاصطناعية.
التقييم والعلاج للآلام المصاحبة للطرف الاصطناعي
قد يكشف الفحص الدقيق للطرف المتبقي عن مشاكل شائعة، مثل تهيج الجلد أو انهياره أو تكوين كيس أو التهاب كيسي أو أورام عصبية أو عظم منتبذ أو فشل عضلي، كما قد يكشف تقييم كل من ملاءمة التجويف الاصطناعي ومحاذاة المصادر المحتملة للمشي غير الطبيعي والوضعية التي تسبب ألمًا عضليًا هيكليًا ثانويًا.
يجب تقييم أمراض المفاصل الأساسية داخل الطرف المتبقي. علاوة على ذلك، يجب تذكير الأطباء بأن الألم الناتج عن المفاصل القريبة أو حتى إصابات الجذور يمكن إحالته إلى الطرف المتبقي البعيد، قد تساعد دراسات التصوير للطرف المتبقي أو العمود الفقري في تحسين التشخيص بشكل أكبر. وبالمثل، ينبغي النظر في الاختبارات المعملية للكشف عن العدوى الكامنة أو العمليات الالتهابية.
يمكن أن تساعد استبيانات الفحص ومقاييس الألم، مثل استبيان Oswestry لإعاقة آلام أسفل الظهر واستبيان McGill Pain وجرد الألم الموجز، على تصنيف جودة الألم والمستوى الوظيفي بشكل أفضل. الاعتماد على تقييمات المقياس العددي القياسي للألم، مثل المقياس التناظري البصري، كما قد يكون له قيمة سريرية محدودة. وبالتالي، من المهم أيضًا تضمين الأسئلة المتعلقة بالوظيفة، قد تستغرق بعض هذه الأسئلة وقتًا طويلاً وقد لا تكون عملية للاستخدام في بيئة إكلينيكية مزدحمة.
يحتوي المقياس الذي تم التحقق من صحته مؤخرًا ، مقياس تقييم الألم الخاص، على مقياس رقمي واحد لشدة الألم بالإضافة إلى أربعة أسئلة إضافية لتقييم النوم والحالة المزاجية والتوتر والنشاط. الهدف الرئيسي من المقياس هو توفير أداة بسيطة وسريعة لجمع البيانات لتقييم كيفية تأثير الألم على وظيفة المريض ونوعية حياته وكيف يمكن أن يساعد ألم الطرف المتبقي أو العمود الفقري في تحسين التشخيص. وبالمثل، ينبغي النظر في الاختبارات المعملية للكشف عن العدوى الكامنة أو العمليات الالتهابية.
تقنيات العلاج
على الرغم من وجود استراتيجيات علاجية متعددة لاستهداف الآليات المختلفة للألم، فلا توجد طريقة واحدة كافية لعلاج عدم التجانس والتعبيرات الفردية للألم، تتضمن استراتيجيات علاج آلام ما بعد التخثر مجموعة متنوعة من الأساليب الدوائية وغير الدوائية والتداخلية، كما تبدأ إدارة الألم بشكل كافٍ بالتسكين الوقائي. كلما كان ذلك ممكنًا، يجب أن يبدأ العلاج الأمثل لألم ما بعد التخدير حتى قبل الجراحة المخطط لها، يزيد الألم الموجود في الأطراف قبل البتر بشكل كبير من حدوث كل من آلام الأطراف الخبيثة والأطراف الشبحية، مما يؤكد على أهمية التسكين الوقائي العدواني.
تستخدم الطريقة الأكثر استخدامًا ودراسة للتسكين الوقائي تقنيات تخدير موضعية مختلفة، كما تم استخدام القسطرة الطرفية وفوق الجافية للتخدير الأمثل وإدارة الألم بعد الجراحة وقد ثبتت فعاليتها حتى مع الإصابات الرضحية المدمرة والمعقدة، مثل تلك التي يعاني منها أفراد الخدمة الجرحى. وعلى الرغم من أن التخدير الموضعي يوفر قدرًا أكبر من الاستقرار في الدورة الدموية للقلب والرئة مقارنة بالتخدير العام، إلا أن المخاطر تشمل سمية التخدير الموضعي واحتمال إصابة العصب المحيطي أو المركزي، كما قد يتم تقليل هذه المخاطر من خلال التقنيات المحسّنة، مثل وضع القسطرة العصبية الموجه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي وداخل الدهون المتاحة بسهولة (عامل انعكاس لسمية التخدير الموضعي).
لذلك، عند النظر في نسبة المخاطر إلى الفائدة خلال اللحظات الحاسمة بعد الإصابة، خاصةً بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصدمات المعقدة والأمراض المصاحبة الطبية المتعددة، لا ينبغي تجاهل الصورة الإيجابية للتخدير الموضعي، كما قد يؤدي استخدام التخدير الموضعي عن طريق الحقن الفردي أو التسريب المستمر خلال الفترة المحيطة بالجراحة إلى منع بدء التحسس المركزي وبالتالي منع إعادة التنظيم القشري وتحويل الألم اللاحق من حاد إلى مزمن. نظرت العديد من مقالات المراجعة، بما في ذلك مراجعة Cochranesystematic، في الدليل على استخدام التسكين الوقائي لمنع ألم الأطراف الوهمية. على الرغم من إجراء العديد من الدراسات، إلا أن تجربة معشاة ذات شواهد عالية الجودة غير موجودة بعد.
العلاجات الدوائية
تشمل الأدوية الأكثر استخدامًا لعلاج آلام الأطراف المتبقية والوهمية المواد الأفيونية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات الاكتئاب ومضادات الاختلاج. على الرغم من فهم آلية وتحسين بشكل كبير التسكين والفيزيولوجيا المرضية للألم ولم تكن هناك زيادة مقابلة في الأدوية الجديدة التي تم إدخالها في السوق. في الواقع، خلال نصف القرن الماضي كان عدد فصول الأدوية الجديدة التي تُرجمت إلى استخدامات إكلينيكية بخلاف الفصول التقليدية قليلًا. هناك مثالان على الأدوية الجديدة تشمل مضادات المستقبلات ومانع مستقبلات قناة الكاتيونات المحتملة والمعروف باسم الكابسيسين.
من بين تصنيفات الأدوية المستخدمة لعلاج آلام الأطراف الوهمية، كانت مضادات مستقبلات NMDA هي الأكثر دراسة على نطاق واسع. تعمل مناهضات مستقبلات NMDA عن طريق منع ظاهرة الرياح داخل الحارة الظهرية، مما يمنع الإفرازات خارج الرحم والتحسس المركزي. أظهرت دراسة أجريت باستخدام 120 إلى 180 مجم / يوم من ديكستروميثورفان انخفاضًا بنسبة 50٪ في ألم الأطراف الوهمية المزمن مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي، أثبتت فعاليتها في الحد من آلام الأطراف الوهمية.
ومع ذلك، فإن الدراسات المتعددة التي تبحث في استخدام ما يصل إلى 30 ملغ / يوم من ميمانتين لم تسفر عن أي فوائد، تشمل الآثار الجانبية الضارة للكيتامين الهلوسة البصرية ويمكن أن يؤدي استخدامه على المدى الطويل إلى إصابة الكبد، تُستخدم مضادات الاختلاج بشكل شائع لإدارة مجموعة متنوعة من حالات آلام الأعصاب وبالتالي فهي تستخدم بشكل متكرر لكل من آلام الأطراف الوهمية وألم الطرف المتبقي الناتج عن الاعتلال العصبي، تكشف الدراسات أن جابابنتين وابن عمه بريجابالين يرتبطان بالوحدة الفرعية α2δ-1 لقناة الكالسيوم ذات الجهد الكهربائي.
علاجات الطب التكميلي والطب البديل
بالنظر إلى عدد التفاعلات الضائرة المرتبطة بالعديد من العلاجات الدوائية لألم ما بعد التخدير، فليس من المستغرب أن يستكشف العديد من المرضى ومقدمي الخدمات استخدام التدخلات غير الدوائية، كما تتمثل ميزة استخدام مجموعة متنوعة من علاجات الطب التكميلي والبديل لعلاج الألم في أنها تميل إلى أن تكون بسيطة نسبيًا، مع الحد الأدنى من المخاطر، مقارنة بالإجراءات الدوائية أو الغازية.
تشير العديد من تقارير الحالة والدراسات غير المنضبطة إلى الآثار المفيدة للطرق مثل الوخز بالإبر والارتجاع البيولوجي والصور الموجهة واليوغا والتاي تشي والعلاج بالاسترخاء والتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة. لسوء الحظ، لا تزال جودة الأدلة التي تفضل استخدام هذه الاستراتيجيات مفقودة، كما تُستخدم تقنية التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد على نطاق واسع لعلاج مجموعة متنوعة من أمراض الجهاز العضلي الهيكلي وقد تمت دراستها أيضًا في المرضى الذين يعانون من آلام ما بعد التخدير، تُظهر مراجعة كوكرين على استخدام التحفيز الكهربائي للعصب عبر الجلد مع آلام الأطراف المتبقية والوهمية أنه على الرغم من عدم وجود تجارب معشاة ذات شواهد متاحة، تشير الدراسات إلى اتجاه إيجابي نحو تقليل آلام ما بعد التخثر.
من بين علاجات الطبابة البديلة المختلفة، ربما حاز العلاج المرآة على أكبر قدر من الاهتمام. في دراستهم عام 1992، قدم الباحثون لأول مرة فكرة استخدام العلاج بالمرآة لعلاج ألم الأطراف الوهمية، حيث يتضمن العلاج بالمرآة وضع مرآة بجوار الطرف السليم لإنشاء محاكاة بصرية للطرف حيث كان الطرف المبتور، كما تم التفكير في التدريبات التي تنطوي على حركة الطرف السليم وتصور ذلك في المرآة لعكس الانفصال بين التغذية الراجعة البصرية والتغذية الراجعة لطرف مبتور.
حيث أظهرت دراسة بالرنين المغناطيسي الوظيفي أجريت أن العلاج بالمرآة يمكن أن يعكس التنظيم القشري غير القادر على التكيف داخل القشرة الحسية الجسدية الأولية ويقلل من مستوى النشاط داخل القشرة الجدارية السفلية.
