العلاج الطبيعي والآثار الناتجة عن الشلل الدماغي
غالبًا ما يكون من الصعب جدًا فصل توصيات العلاج الدقيقة بين اضطرابات الحركة، خاصةً لأنه لا يوجد أساس تشريحي واضح لاضطراب في الحركة مقارنة بآخر. هذه الاضطرابات متداخلة إلى حد ما في عرضها وربما تعكس أنماط الحركة بشكل أفضل فهمها على أنها عوامل جذب فوضوية في التحكم الديناميكي للحركة دون فصل تشريحي واضح.
نقص التوتر
يُعرَّف نقص التوتر بأنه أقل من توتر العضلات الطبيعي، يحدث نقص التوتر بشكل متكرر أقل من التشنج لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، وعلى الرغم من أنه لا يزال شائعًا نسبيًا، إلا أنه لم يجذب الانتباه الذي يعاني منه ارتفاع ضغط الدم، كما يعتبر نقص التوتر أكثر شيوعًا بين الأطفال المصابين بالشلل الدماغي الخلقي، مع آفات مثل التهاب الدماغ. وعادة ما تدرك العائلات المشكلة وتصفها على أنها ضعف الطفل، وهو ما يعاني منه معظم الأطفال المصابين بنقص التوتر. أيضا، هناك خلط شائع بين نقص التوتر وفرط الحركة أو فرط حركة المفاصل.
كل واحدة من هذه المشاكل منفصلة، لكنها غالبًا ما تكون مترابطة، على سبيل المثال، يعاني الطفل المصاب بمتلازمة داون من نقص التوتر، مما يعني انخفاض تصلب العضلات، ولكن أيضًا يعاني من ارتخاء في النسيج الضام معًا، حيث تسمح هذه الظروف بفرط حركة المفاصل. في الأطفال المصابين بنقص التوتر الناتج عن الشلل الدماغي، يرتبط عادةً بإشراك نمط الشلل الرباعي الشديد والتخلف العقلي.
هؤلاء الأطفال لديهم القليل من التحكم في المحرك لدرجة أن النظام يفشل حتى في محاولة توفير الاستقرار، كما يعاني بعض الأطفال من فرط المنعكسات كسمة تشنجية ولكن لهجة منخفضة كعنصر سلبي، ستطلق على هذه المجموعة اسم النمط المحلي المختلط. أيضا، هناك أطفال يعانون من زيادة ملحوظة في النغمة والتشنج في الأطراف السفلية، ولكن مع نقص التوتر الشديد في الجذع والتحكم في الرأس ستسمى هذه المجموعة نمط النغمة التشريحية المختلطة، كما يعد نمط النغمة التشريحية المختلطة شائعًا جدًا خلال الطفولة الوسيطة، خاصة عند الأطفال غير المتنقلين. كان العديد من هؤلاء الأطفال في البداية رضعًا ناقصي التوتر وهو أكثر شيوعًا من الأطفال الذين يعانون من فرط التوتر.
آثار نقص التوتر
مثلما لوحظت التأثيرات الثانوية للتشنج، هناك تأثيرات ثانوية لنقص التوتر. العضلات هي الهياكل الأساسية التي تتأثر، حيث تميل العضلات إلى أن تكون ضعيفة، مما يعني أنها لا تولد قوة نشطة عالية مقارنة بالطفل العادي، كما أنها تميل إلى أن تكون طويلة جدًا أو لا يكون لها إحساس جيد واضح أثناء الفحص مثل العضلات الطبيعية، هذه العضلات ناقصة التوتر تكون رفيعة ونحيلة للغاية عند فحصها.
يعاني بعض الأطفال المصابين بنقص التوتر الشديد من عضلة تظهر بيضاء أثناء الجراحة، لا توجد بيانات لتحديد ما تعكسه هذه التغييرات على المستوى النسيجي. التغييرات الشائعة الأخرى في الأطراف عند الأطفال الذين يعانون من نقص التوتر هي عظام رشيقة طويلة مع هشاشة العظام وغالبًا ما يرتبط فرط حركة المفصل، لا يوجد قياس معترف به لنقص التوتر باستثناء مقياس أشوورث المعدل والذي يعين مجموعة مقياس واحدة لفصل نقص التوتر عن النغمة العادية.
المشاكل الوظيفية والعلاج لنقص التوتر
المشكلة الوظيفية الرئيسية هي ضعف التحكم في الجذع والرأس، يؤدي التراخي المفصلي وضعف القوة أيضًا إلى ارتفاع معدل تشوهات المفاصل عند الورك والقدمين مع تطور الجنف، بسبب هشاشة العظام، تصبح الكسور المتكررة مشكلة في عدد قليل من الأطفال، تهتم جميع الأدبيات تقريبًا المتعلقة بنقص التوتر والشلل الدماغي بتشخيص الأمراض الشائعة الأخرى. على عكس التشنج، فإن خيارات علاج نقص التوتر محدودة للغاية لأن نقص التوتر هو حالة لا يوجد فيها نغمة كافية. في جميع مواقف الحياة تقريبًا، من الصعب معالجة شيء غير موجود بدلاً من إزالة شيء يوجد به الكثير.
تتضح هذه الحقيقة جيدًا من خلال جميع الخيارات المتاحة لتقليل توتر العضلات لدى الأطفال المصابين بالتشنج، بينما لا يوجد خيار واحد متاح لزيادة توتر العضلات عند الأطفال الذين يعانون من نقص التوتر، يتم التعامل مع الجلوس من خلال مقاعد مصممة جيدًا لتوفير وضع ثابت ومستقيم، كما تستخدم تقويمات القدم والكاحل لتثبيت الكاحل والقدم في الواقفين. وغالبًا ما يحتاج هؤلاء الأطفال إلى واقفين بسبب ضعف التحكم في الرأس، عندما يصبح عدم استقرار المفصل شديدًا، يتم عادةً إجراء التثبيت عن طريق الاندماج، مثل الالتحام الشوكي الشوكي للجنف ودمج القدم لانهيار المفصل.
اضطرابات الحركة
تعد اضطرابات الحركة من المشكلات الأساسية المتعلقة بقدرة الطفل على التطور والتحكم في الحركة كنمط. الوصف المحدد لهذه التشوهات محير إلى حد ما ويختلف بين مؤلفي النصوص المختلفة، على الرغم من وجود قدر كبير من العمل العلمي الذي يقيِّم وظائف وأمراض الدماغ التي تؤدي إلى اضطرابات الحركة، إلا أن التعقيدات كبيرة لدرجة أنه لا يوجد حتى الآن شرح سهل لكيفية إدارة التحكم الحركي في الدماغ.
تم تحديد علم أمراض اضطرابات الحركة هذه في العقدة القاعدية وعملية الاتصال بين القشرة الدماغية والعقدة القاعدية. تكون الآفة الأولية في معظم اضطرابات الحركة في العقدة القاعدية، كما يتضح من تطور خلل التوتر العضلي التالي للرضح. أيضًا، تم تحديد بعض اضطرابات الحركة، مثل القذارة لتحدث بشكل أساسي في النواة تحت المهاد، قد يوفر فهم علم الأمراض المحدد لدى الأطفال خيارات علاجية مهمة، مثل الأدوية أو الجراحة. ومع ذلك، في كثير من الأطفال، من المستحيل تحديد موقع علم الأمراض على وجه التحديد أو إذا كان من الممكن تحديد موقعه، فإنه لا يساعد في علاج هؤلاء الأطفال بشكل مباشر.
من المهم للغاية للمعالج الذي يعالج هؤلاء الأطفال أن يفهم الفرق بين اضطرابات الحركة واضطرابات النغمة والتي تعني في المقام الأول التشنج. وغالبًا ما تكون علاجات هذه الاضطرابات متعارضة تمامًا، لا سيما الخيارات التي قد يفكر فيها معالج العظام. نهج مفيد لمعالج تقويم العظام الذي يتعامل مع هؤلاء الأطفال هو الاقتراب منهم من خلال تصور نظرية التحكم الديناميكي.
في هذا النهج، تميل وظيفتها إلى الانجراف نحو الجاذب الفوضوي والذي يسمى اضطراب الحركة. العديد من الأنماط ليست منفصلة بشكل واضح عن بعضها البعض ويمكن تصورها بشكل أفضل على أنها عوامل جذب مختلفة للقوة، أنماط الحركة الثلاثة التي يمكن استخدامها لتصنيف معظم الأطفال المصابين بالشلل الدماغي هي خلل التوتر العضلي والكنع والكوريا والباليسم.
خلل التوتر العضلي
خلل التوتر العضلي هو اضطراب حركي له مكون التواء مع تقلصات عضلية قوية مع أنماط حركة متكررة رئيسية. مثال على هذا النمط هو التمديد القوي للدوران الخارجي للكتف والاختطاف جنبًا إلى جنب مع تمديد الكوع، ثم بالتناوب مع الطرف المعاكس لانثناء الكوع والدوران الداخلي للكتف والتقريب والانثناء.
قد يحدث خلل التوتر العضلي في طرف واحد، في مفصل واحد أو كاضطراب في الجسم بالكامل، لا يمكن السيطرة على هذه الحركات إراديًا، على الرغم من وجود عنصر ردود فعل حسي يسمح أحيانًا بإيقافها أو عكسها. على سبيل المثال، قد تؤدي نقطة ضغط معينة أو وضع الجسم إلى إيقاف الانقباض القوي للدوران الخارجي للكوع والكتف.
في بعض الأحيان، يؤدي تحريك الإصبع بشكل سلبي إلى تفكيك الانثناء القوي للمعصم، لا يوجد فهم تشريحي جيد لكيفية عمل هذه المدخلات الحسية، كما يكون الانجذاب إلى الأنماط الفردية ضعيفًا، مما يعني أن الاضطرابات المختلفة يمكن أن تدفع النظام بعيدًا عن النمط ومع ذلك، فإن النظام غير مستقر للغاية، حيث يتم سحبه إلى جاذب آخر أو يعود إلى الجرار مرة أخرى، أصبحت هذه المواقف الجذابة في المرضى الفرديين معترف بها جيدًا ويمكن وصفها بسهولة من قبل المرضى أنفسهم على أنها المواقف التي يبدو أن أطرافهم تريد الذهاب إليها، يمكن أن يكون كل من خلل التوتر والتشنج موجودًا في الحزام، على الرغم من تجربتنا، هذا ليس أمرًا شائعًا في خلل التوتر العضلي الموضعي.
