العلاج الوظيفي ودوره في إصابات الحبل الشوكي

العلاج الوظيفي وإصابة الحبل الشوكي:

العمود الفقري (الهياكل الهيكلية)، يتكون العمود الفقري من فقرات عنق الرحم (7) فقرات، الفقرات الصدرية (12) فقرة، الفقرات القطنية (5) فقرات، الفقرات العجزية (5) فقرات، فقرات العصعص(1) فقرة.

وظيفة الحبل الشوكي:

• نقل المدخلات من الجهاز العصبي المحيطي إلى الدماغ.
  
• ينقل الإخراج من الدماغ إلى الجهاز العصبي المحيطي.
  

تركيب الحبل الشوكي:

• المادة الرمادية (القرون والمناطق):
  
  1- القرن الخلفي (الظهري).
  2- القرن الأمامي (البطني).
  3- القرن الجانبي.
  4- منطقة وسيطة.
  
• المادة البيضاء (الحبل العصبي، الأعمدة):
  
  1- الحبل الخلفي (العمود الظهري).
  2- الحبل الجانبي (العمود الجانبي).
  3- الحبل الأمامي (العمود البطني).
  
• القناة المركزية.
  
  

صعود المسارات الحسية الجسدية:

في معظم الحالات، المسارات الحسية الجسدية عبارة عن طريقة محددة، تتكون من 3 خلايا عصبية ( مسار ابتدائي، ثانوي، جامعي/ رتبة أولى، رتبة ثانية، رتبة ثالثة). يكون عبور هذه المسارات عند مستوى العصبون الثاني (النخاع الشوكي أو جذع الدماغ)، وهي منظمة جسديًا.

المسارات الصاعدة الأولية:

• نظام العمود الظهري.
  
• نظام ثلاثي التوائم.
  
• نظام Spinothalamic.
  

المسارات الصاعدة الثانوية (أمثلة):

• السبيل الحركي.
  
• السبيل النخاعي.
  

العمود الظهري:

الوظيفة: استقبال الحس العميق، اللمسة الدقيقة، الاهتزاز. حيث أن المستقبلات الميكانيكية الجلدية ومستقبلات التحفيز، والمستقبلات النخاعية السميكة (Aα ،Aβ) حيث تصعد إنسيًا في العمود الظهري، كما تنتهي الضمانات في الطبقات العميقة من القرون الظهرية والبطنية.

العمود الأمامي الوحشي (العمود الفقري):

الوظيفة: ضغط عميق، لمسة خشنة، ألم حاد، ألم خفيف، دغدغة، درجة حرارة، حيث أن مستقبلات الألم والمستقبلات الحرارية و مستقبلات النخاع الرقيقة (Aδ، C) تنتهي جانبياً في الحبل الشوكي، كما أن خط الوسط المتقاطع في الحبل الشوكي، يصعد في العمود الأمامي الوحشي.

العمود الأمامي الوحشي (شوكي):

الوظيفة: الوعي بالألم، مستقبلات الألم والمستقبلات الحرارية و المستقبلات النخاعية الرقيقة (Aδ، C)، كما أن المشبك الجانبي في الحبل الشوكي، كما أن خط الوسط المتقاطع في الحبل الشوكي، يصعد في العمود الأمامي الوحشي.

نظام ثلاثي التوائم:

• النواة الرئيسية: يستقبل وينقل اللمسة الدقيقة، استقبال الحس العميق، ينقل الجسور العصبية من الدرجة الثانية إلى المهاد.
  
• نواة العمود الفقري: يستقبل وينقل الألم ودرجة الحرارة من النخاع العصبي من الدرجة الثانية إلى المهاد.
  

الملامح العامة للجهاز العصبي العضلي:

• المراكز العليا للتسلسل الهرمي العصبي العضلي: تعديل المدخلات الحسية، تعديل جذع الدماغ وردود الفعل الشوكية.
  
• مكونات التسلسل الهرمي العصبي العضلي: تلقي المدخلات الحسية (يمكن تعديل الإشارات التنازلية)، الخرائط الجسدية.
  

الجهاز العصبي العضلي:

أنواع الحركة الرئيسية (الوظيفة العصبية العضلية):

• أنماط الحركة الانعكاسية.
  
• أنماط الحركة الإيقاعية.
  
• حركات ارادية.
  

الخلايا العصبية الحركية:

العصبون الحركي والألياف العضلية:

• الخلايا العصبية الحركية ذات النسبة المنخفضة: ألياف العضلات (الحركة الدقيقة) وتشمل:
  1- عضلات خارج العين.
  2- عضلات الأصابع والقدم.
  
• نسبة أعلى من الخلايا العصبية الحركية: ألياف العضلات (الحركة الإجمالية) وتشمل:
  1- رباعية الرؤوس.
  قد تنتقل الخلايا العصبية الحركية لعضلة واحدة من مستويات متعددة في العمود الفقري.
  

المسارات التنازلية للجهاز العصبي العضلي:

• العصبون الحركي السفلي:الخلايا العصبية الحركية التي تنشأ في جذع الدماغ (الأعصاب القحفية) أو النخاع الشوكي (الخلايا العصبية الحركية ألفا).
  
• العصبون الحركي العلوي: الخلايا العصبية الحركية التي تنشأ في الدماغ، تسهل أو تمنع الخلايا العصبية الحركية السفلية.
  
• المسار المباشر: السبيل القشري النخاعي (المسالك الهرمية)، المسالك القشرية.
  
• مسارات غير مباشرة: المسار الشوكي، شبكي فقري، القناة الشوكية، المسار الدهليزي.
  
• السبيل القشري النخاعي:
  
  1-القشرة الحركية الأساسية (منطقة برودمان 4).
  2- اللحاء محرك مسبق (منطقة برودمان 6).
  3- القشرة الحسية الجسدية الأولية (منطقة برودمان 3 ).
  4- قشرة الارتباط الجداري الخلفي (منطقة برودمان 5).
  
• من القشرة إلى النخاع الشوكي: الإشعاعات التاجية، الطرف الخلفي للكبسولة الداخلية، السويقة الدماغية (عند مستوى الدماغ المتوسط)، الأهرامات النخاعية.
  
• من القشرة إلى جذع الدماغ: الإشعاعات الإكليلية، الطرف الأمامي للكبسولة الداخلية، تنتهي عند نوى العصب القحفي.
  

الإعاقات السريرية الشائعة:

• التشنجات: ضعف الحركة، التفعيل المشترك للمنبهات، تقصير الأنسجة الرخوة.
  
• المرضى: اللجوء إلى البوتوكس، باكلوفين.
  

الحركات الإرادية:

• المسار المباشر: السبيل القشري النخاعي (السبيل الهرمي)، المسالك القشرية.
  
• مسارات غير مباشرة: المسار الشوكي، شبكي فقري، القناة الشوكية، المسار الدهليزي.
  
• الإعدام: مسارات السيارات النازلة.
  
• التخطيط والبدء: النوى القاعدية.
  
• التنسيق والتوازن: المخيخ.
  

إصابة الحبل الشوكي:

إصابة تحدث نتيجة تلف في النخاع الشوكي إما عن طريق إهانة رضية أو مرض غير مؤلم يضر بقدرة النخاع الشوكي على إرسال واستقبال الرسائل من الدماغ. اصابات النخاع الشوكي نادرة نسبيًا تصيب 10000 شخص سنويًا (الولايات المتحدة)، الشباب الذكور هم الأكثر تضررا (ذكر لأنثى 4: 1)، متوسط ​​العمر 31.8 سنة، 50٪ من هؤلاء 16-30 سنة.
حسب الدراسات والأبحاث فإن أسباب إصابة الحبل الشوكي تكمن في: 43٪ حوادث السيارات، 22٪ السقوط أو الاصطدام بالأشياء، 19٪ عنف، 11٪ رياضة، 5٪ أخرى (غير الرضحية: تضيق العمود الفقري، الأورام، نقص التروية، العدوى، التهاب النخاع (التهاب النخاع الشوكي).
بعد الاصابة يحدث اضطراب في الحركة والمناطق الحسية عند مستوى الإصابة وتحتها، كما أن صدمة العمود الفقري (الانعكاس عند مستوى الإصابة وتحته)، قد تستمر لساعات وأيام وأسابيع، باإضافة إلى أن ردود الفعل تبقى تحت مستوى الإصابة ثم تصبح مفرطة النشاط وقد تظل الانعكاس على مستوى الاصابة.

التصنيف العصبي لإصابات النخاع الشوكي:

الشلل الرباعي (Tetraplegia):

وهو ضعف في الوظيفة الحركية و / أو الحسية في جزء عنق الرحم من الحبل الشوكي، ضعف وظيفي في الذراع والجذع والساقين وأعضاء الحوض، بسبب تلف القناة العصبية، لا يصف المصطلح الإصابات المحيطية.

الشلل النصفي (Paraplegia):

ضعف حركي وحسي في الأجزاء الصدرية والقطنية والعجزية من الحبل، كما يشير إلى تلف العناصر العصبية داخل القناة، يؤدي إلى تجنب وظيفة الذراعين والضعف في الجذع والساقين وأعضاء الحوض.

المستوى العصبي:

يتم تشخيص المستوى العصبي من قبل الطبيب حسب المستوى الحركي والحسي، كما يتم تحديد المستوى الحركي عن طريق اختبار 10 عضلات رئيسية على كل جانب من الجسم، و يتم تحديد المستوى الحسي عن طريق اختبار الإحساس بـ 28 نقطة رئيسية على كل جانب من الجسم.
المستوى العصبي هو أدنى مستوى تكون فيه العضلات الرئيسية من الدرجة الثالثة / 5 أو أعلى والإحساس سليم للبشرة الجلدية لهذا المستوى، حيث أن منطقة الجلد التي تغذيها المحاور الحسية داخل كل عصب قطعي (جذر).
يجب أن يتمتع المستوى العصبي بالقوة والإحساس الطبيعي، حيث أن المستوى الوظيفي: يشير المصطلح المستخدم من قبل العلاج ىالطبيعي والعلاج الوظيفي إلى أدنى جزء يتم فيه تصنيف قوة العضلات الرئيسية بمقدار 3 / 5 أو أعلى ويكون الإحساس بالألم سليمًا.

مصطلحات أخى للمستويات العصبية: مستويات مكتملة، وهي غياب الوظيفة الحسية أو الحركية في الأجزاء العجزية الدنيا (S4-S5) أو غير مكتملة: يستخدم فقط عندما يكون هناك حفظ جزئي للوظيفة الحسية و / أو الحركية تحت المستوى العصبي ويشير إلى الجزء العجزي (الإحساس الشرجي، تقلص العضلة العاصرة).

آفات الحبل الشوكي:

متلازمة الحبل المركزي:

الإصابة غير المكتملة هي الأكثر شيوعًا في منطقة عنق الرحم حيث يتلف الجزء المركزي من الحبل، كما تؤدي الآفة إلى ضعف أكبر في الأطراف العلوية مقارنة بالأطراف السفلية، مع تجنيب عجزي.

متلازمة براون سيكوارد:

تعرض نصف الحبل للتلف، مما تسبب في فقدان المحرك التحسسي المماثل وفقدان الألم والإحساس بالحرارة المقابل.

متلازمة الحبل السري السابق:

الخسارة مع فقدان الحركة، وفقدان المحرك الحسي المتغير والحفاظ على الحس العميق.

متلازمة كونوس ميدولاريس:

الآفات التي تصيب الحبل العجزي وجذور العصب القطني داخل القناة الشوكية، عادةً ما تؤدي إلى فرط انعكاسية المثانة والأمعاء والأطراف السفلية.

متلازمة ذيل الخيول:

إصابة العصبون الحركي السفلي لجذور العصب القطني العجزي داخل القناة الشوكية، تؤدي إلى فرط انعكاسية المثانة والأمعاء والأطراف السفلية.

تختلف إصابات الحبل الشوكي من مريض لآخر ويعتمد بشكل كبير على المرضى والعائلة، ومن الممكن أن يتم التعافي العصبي، حيث أن تقوية العضلات في الحفظ الجزئي مهم، فهو يؤدي إلى تحسن وظيفي كبير.
الإصابات غير الكاملة لها تشخيص أفضل وأقل قابلية للتنبؤ، بعد صدمة العمود الفقري، تظهر المزيد من التحكم في الحركة والحسية، كما تحدث معظم العوائد الحركية والحسية في كل من الإصابات الكاملة وغير المكتملة في الأشهر الستة الأولى بعد ظهور المرض، حيث أن معدل الشفاء بعد عام ضئيل.

تأثير إصابات الحبل الشوكي:

• الشلل هو الأكثر شيوعًا.
  
• التنفس: ضعف التنفس (خاصة إصابات عنق الرحم) والمضاعفات (الالتهاب الرئوي) السبب الأكثر شيوعًا الذي يؤدي إلى الوفاة في السنة الأولى اصابات النخاع الشوكي، في الآفات فوق C4 التي تؤدي إلى تلف العصب الحجابي مما يؤدي إلى شلل جزئي / كامل للحجاب الحاجز. تؤدي آآفات عنق الرحم السفلي والصدر إلى تقلص عضلات التنفس (الوربية، البطن، الظهر العريض)، كما أن تقنيات التنفس والسيطرة على العدوى مهمة لمثل هؤلاء المرضى.
  
• عسر المنعكسات اللاإرادي: زيادة مفاجئة وخطيرة في ضغط الدم، وهي مضاعفة تهدد الحياة مرتبطة بالآفات عند مستوى T6 أو أعلى، كما أن الأسباب الأكثر شيوعًا: امتلاء المثانة أو المسالك البولية أو عدوى أخرى أو حصوات المثانة / الكلى أو انحشار البراز أو تقرحات الضغط أو ظهور أظافر أصابع القدم تحت الجلد، الإجراءات الغازية (القسطرة البولية)، الألم.
  الأعراض الرئيسية هي: ارتفاع ضغط الدم والصداع والتعرق الشديد والجلد الوردي والرؤية الضبابية وانسداد الأنف والقلق وصعوبة التنفس وضيق الصدر.
  
• هبوط ضغط الدم الانتصابي: انخفاض مفاجئ في ضغط الدم يحدث عندما يتخذ الشخص وضعية منتصبة، يعد الأكثر شيوعًا في مستوى T6 وما فوق، كما يؤدي انخفاض في عودة تدفق الدم إلى القلب، عادة بسبب تجمع الدم في الأطراف السفلية.
  
• قرحة الضغط: انهيار الجلد الناجم عن الحفاظ على وضع ثابت دون تغيير الوزن، عدم وجود ردود فعل حسية لتغيير الوضع، يجب وضع جدول زمني لنقل الوزن وفحص أجزاء الجسم المختلفة في المرضى الذين يعانون من إصابات أعلى.
  
• إدارة المثانة: يتم التحكم بها في قطاعات العمود الفقري S2-S5، حيث يجب على المرضى إفراغ مثانتهم بشكل روتيني، كما قد يتم وضع قسطرة في مكانها، قسطرة متقطعة (إدخال يدوي للقسطرة في المثانة كل 6 ساعات) – الطريقة المفضلة للتحكم في وحدة العناية المركزة، يظل معظم الرجال جافين ولكن النساء بحاجة حفاضات.