دور أجهزة التقويم والأطراف الصناعية في علاج إصابات الضفيرة العضدية
عدة فئات واسعة من العلاج الجراحي لإصابات الضفيرة العضدية تشمل الإصلاح الأولي للأعصاب وتطعيم الكابلات بين الأعصاب ونقل الأوتار أو العضلات والعصبية ونقل العضلات الذي يعمل بحرية، كما يجب تأجيل عمليات نقل الأوتار والعضلات حتى يتضح أن المزيد من التعافي غير مرجح.
يشار إلى الإصلاح الأولي في التمزقات الحادة الحادة، بينما يشار إلى التطعيم بالكابل العصبي المتداخل في إصابات ما بعد العقدة التي يقل عمرها عن 6 أشهر، كما يشير التعصب العصبي إلى استعادة الوظيفة عن طريق نقل عصب وظيفي ولكنه أقل أهمية إلى العصب البعيد ولكن الأكثر أهمية ويشار إلى الآفات السابقة للعقدة التي يقل عمرها عن 6 أشهر.
يشير النقل الحر للعضلات إلى زرع عضلة وعنيقة وعائية عصبية في مكان جديد وتعصب العصب الحركي على السديلة، كما يشار إلى عمليات نقل العضلات التي تعمل بشكل مجاني للتأخير (بين 3 و 6 أشهر) أو العروض التقديمية المتأخرة (> 12 شهرًا).
ترقيع العصب
تشمل مصادر الطعوم العصبية المتبرع بها: العصب الربلي والأعصاب الجلدية المماثلية والأعصاب الجلدية الجانبية للفخذ والعصب الصافن والعصب الزندي (إذا كان النبضان النطاقيان C8 و T1). غالبًا ما يتطلب عدم تطابق الحجم بين الضفيرة والعصب الفردي استخدام خيوط متعددة من الأعصاب مجمعة معًا، غالبًا ما يتم ربط هذه الأجزاء العصبية مع صمغ الفيبرين ثم تُخيط في مكانها. في المرضى الذين يعانون من قلع الضفيرة العضدية الكاملة، يمكن حصاد العصب الزندي كطعم عصبي أوعيدي يعتمد على الشريان الزندي الجانبي العلوي ويمكن استخدامه بشكل فعال كطعم عصبي توسط الأوعية الدموية من مصادر العصبية إلى العصب المتوسط.
يمكن حصاد الأعصاب الوربية من الضلع الثالث والرابع والخامس والسادس ويمكن استخدامها بشكل فعال لتزويد الأعصاب الحركية للعضلات المستهدفة أو الإحساس بالأعصاب الحسية المصابة، كل عصب ربي له فرع محرك وفرع حسي ويمكن حصاده بسهولة وتعصابه للأعصاب المستهدفة، كما يحتوي كل عصب ربي على ما يقرب من 1300 محور نقي.
يتم استخدام اثنين إلى ثلاثة عصب ربي في بعض الأحيان يتطلب العصب الوربي استطالة مع طعم عصبي لأن المسافة للوصول إلى العصب أو العضلة المستهدفة طويلة جدًا، أكبر عيب لاستخدام طعم عصبي هو أنه يجب تجاوز سطرين من التأقلم، كما تتمثل ميزة استخدام طعم عصبي في أنه يمكن قطع العصب الوربي بشكل أقرب حيث يكون عدد الألياف الحركية أكبر.
يمكن أيضًا استخدام العصب الإضافي الشوكي (العصب القحفي الحادي عشر) كعصب مانح، حيث يمكن حصاد الفرع الطرفي للعصب الإضافي الشوكي بسهولة ويحتوي على ما يقرب من 1700 محور عصبي نخاعي، إنه عصب مانح ممتاز للعصب فوق الكتف أو الحنجرة الإبطية لاستعادة ثبات الكتف أو تعصب النقل العضلي الحر، كما يمكن استخدام العصب الحجابي المماثل ومع ذلك، قبل استخدامه يجب فحص وظيفة الحجاب الحاجز والرئة. الشلل النصفي الحجابي هو موانع مطلقة للتخثر الحجابي، كما يجب تقييم المرضى الذين يعانون من إصابة شديدة في الصدر أو كسور متعددة في الضلوع بعناية فيما يتعلق بوظيفة الرئة لأن حصاد العصب الحجابي يمكن أن يعرض وظيفة الرئة للخطر بشكل أكبر.
ينتج العصب الوربي المتزامن وحصاد العصب الحجابي في وقت مبكر بعد الجراحة تقييد وظيفة الرئة، كما يُمنع حصاد العصب الحجابي عند الرضع الصغار والمرضى الذين يعانون من أي شلل في الحجاب الحاجز. العصب الحجابي هو الأنسب لتعقيم العصب فوق الكتف، أحد التقدم المرتبط بعصب مانح مثير للجدل هو استخدام جذر C7 المقابل غير المصاب، أفاد هؤلاء المؤلفون أن معاملة C7 المقابل غير المصاب لم ينتج عنه خسارة وظيفية كبيرة. عن طريق إطالة جذر C7 من الجانب المقابل باستخدام طعم عصب زندي أوعي إلى العصب المتوسط المماثل، يمكن استخدام جذر C7 المقابل لتكوين عصب العصب المتوسط أو الحبل الجانبي، كما تم أيضًا الإبلاغ عن استخدام الجزء الأمامي العلوي من C7 وقد قلل من معدلات الإصابة بالأمراض مقارنةً باستخدام جذر C7 المقابل بالكامل.
تعد مراضة موقع المتبرع ضئيلة، مما أدى في البداية إلى تنمل رقمي في توزيع C7 وضعف خفيف في الصدر أو ثلاثية الرؤوس أو تمديد المعصم. خلال فترة من 3 إلى 6 أشهر، يتضاءل تنمل ، وكذلك ضعف الحركة. عادةً ما يقتصر فقدان الوظيفة على تقليل حساسية السبابة وتقليل بعض القوة في العضلة ثلاثية الرؤوس وتمديد الإصبع.
دور أجهزة التقويم والأطراف الصناعية
الغالبية العظمى من إصابات الضفيرة العضدية تنطوي على إزالة العصب العضلي الداعم للكتف، كما يسمح حزام الكتف الضعيف بخلع جزئي في المفصل الحقاني العضدي، مفصل الكتف غير مستقر بطبيعته بسبب سطح التلامس الصغير جدًا بين رأس الفطر والحفرة الحقانية. على الرغم من أن الكبسولة والأربطة تلعب دورًا داعمًا في استقرار المفصل، إلا أن غالبية الدعم يتم توفيره من خلال التقلص النشط للعضلة فوق الشوكة.
لذلك، يؤدي الضعف الكبير في منطقة فوق الشوكة إلى خلع الكتف، كما يبدو أن هذا الخلع الجزئي يسبب الألم عن طريق الضغط على الأنسجة الرخوة للكتف، مثل الأربطة الداعمة وأعصاب الأطراف العلوية. تاريخيًا، كان أحد أهداف تقويم إصابات الضفيرة العضدية هو دعم وزن الطرف العلوي وبالتالي تخفيف قوة الجر على الكتف. ثانيًا، قد يساعد هذا الدعم في السيطرة على الوذمة
حبال الكتف هو الجهاز الأكثر توافرا وشهرة لاستخدامه لدعم الذراع. لسوء الحظ، غالبًا ما تكون الرافعة البسيطة غير مريحة حيث تكون الأشرطة فوق منطقة الكتف والرقبة المقابلة وقد تكون طريقة غير سليمة من الناحية الميكانيكية للحماية من خلع الكتف. بالإضافة إلى ذلك، يتم تشجيع التقلصات من خلال تثبيت الطرف العلوي مع ثني الكوع وتقريب الكتف واستدارة داخليًا.
في مناقشة ممتازة حول الميكانيكا الحيوية للتحكم في خلع الكتف، يقترح أن النقطة المعقولة الوحيدة لانتقال القوة الصاعدة هي عند مفصل الكوع. من أجل نقل قوة صاعدة على عظم العضد، كما يقترح باستخدام نقطة ارتكاز على مستوى الساعد القريب. مع هذا الارتكاز، يعمل الوزن الهابط لليد والمعصم والساعد البعيد مثل ترنح مترنح إلى أعلى على الكوع والعضد، حيث يكشف استخدام هذا النموذج عن القاذفة البسيطة كطريقة غير فعالة لممارسة قوة صاعدة على عظم العضد لأن الرافعة البسيطة تمارس قوتها على طول الساعد والمعصم واليد بدلاً من نقطة ارتكاز واحدة.
البديل المتاح بسهولة للحبال البسيط هو الوسم، يتكون الهيميسلينج من قطعتين صغيرتين من 4 إلى 6 بوصات متصلة بحزام طويل. أحد المهدات يمسك بالساعد القريب والآخر بالرسغ واليد. من الناحية المثالية، يعمل مهد الساعد القريب كنقطة ارتكاز وصفها الباحثون يمارس وزن اليد والمعصم والساعد البعيد قوة تصاعدية على عظم العضد.
ومع ذلك، يعتمد هذا المفهوم على قدر معين من الاحتكاك حيث يمر الحزام فوق الكتف والرقبة. مع الاحتكاك، يمكن الحفاظ على قوة أكبر على ذراع الساعد القريب منها على مهد اليد أو الرسغ، إذا كانت هناك حركة حرة للحزام عند الكتف والرقبة، فعندئذٍ تتساوى القوَّتان ويكون الوضع مشابهًا للوضع البسيط حيث تنتقل القوة الصاعدة عبر طول الساعد والمعصم واليد، كما تم اقتراح أغطية الكتفين لتثبيت وزن الذراع باستخدام سوار أعلى الذراع.
يتم توفير القوة الصاعدة على الذراع عن طريق الاحتكاك بين الكفة والجزء العلوي من الذراع. هذا ليس موقفًا مثاليًا لطرف غير حساس، الجهازان المتبقيان حاولا معالجتهما هذه المشكلة أكثر تعقيدًا، كما يمكن إنشاء قاعدة الساعد القريبة من أعلى باستخدام نوع من غطاء الكتف أو من الأسفل باستخدام دعامة من مسند الحوض، انتشر غطاء الورك أو دعامة الحوض الأخيرة في كاليفورنيا على يد شوتشتيدت وريتشاردز في الخمسينيات من القرن الماضي.
يشار إلى هذا الجهاز أحيانًا باسم جبيرة حامل السلاح ومن الواضح أن هذا الجهاز كان كبيرًا ومرهقًا، حيث يتم إرفاق غطاء الورك ليكون حزامًا على الخصر ويستريح على مسند الحوض، كما يمتد شريط صلب من غطاء الورك إلى الساعد القريب من الجانب المصاب ويمكن أن يحمل هذا الشريط التقريب المحايد لعظم العضد أو ما يصل إلى 45 درجة من الاختطاف. لسوء الحظ، كان غطاء الورك يميل إلى التحول عن المحاذاة عندما يغير مرتديها من وضع الوقوف إلى الجلوس والعودة مرة أخرى.
