العلاج الطبيعي وإصابات الضفيرة العضدية

 

تتكون الضفيرة العضدية من جذور الأعصاب الشوكية C5 و C6 و C7 و C8 و T1، تحدث إصابة الضفيرة العضدية (BPI) عندما تتمدد جذور الأعصاب هذه، مما يتسبب في تلف الأعصاب العابر أو الدائم ومقاطعة الأعصاب العضلية والإحساس المتناقص، كما يمكن أن يحدث ضغط الدم في الأطفال حديثي الولادة أثناء الولادة المهبلية أو عند الأطفال الأكبر سنًا نتيجة لإصابة رياضية أو صدمة أخرى، ويمكن لعدة عوامل أن تزيد من خطر إصابة حديثي الولادة بـ BPI، أثناء الولادة واستخدام الملقط أو مضخة الإخلاء تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بـ BPI، يعتمد الخلل الوظيفي الذي يظهر في الرضيع على تمدد الأعصاب.

 

(BPI اختصار Brachial Plexus Injuries)

 

شلل إرب كلومبكا Erb’s Palsy and Klumpke’s Palsy

 

أكثر مجموعتين من الإصابات شيوعًا هما (Erb’spalsy) (C5 و C6) وشلل (Klumpke) (C8 و T1) الطفل المصاب بشلل (Erb) له مظهر مميز أطلق عليه اسم النادل، الكتف في حالة دوران داخلي وتقريب، مع ثني المعصم وتمتد الأصابع، كما لو كان الطفل ينتظر أن ينزلق أحدهم في يده من الخلف.

 

يؤثر شلل كلومبكي على عضلات اليد والإحساس بالذراع الإنسي، كما يتم إمساك اليد  لتمديد مفاصل الكتائب المشطية وانثناء المفصل السلامي القاصي والداخلي والداني. الإبهام في مرحلة الاختطاف، يختلف تشخيص الشفاء التام حسب نوع الإصابة. الرضع الذين يعانون من إصابة في الضفيرة العضدية الكاملة (C1 – C5 و T1) لديهم تشخيص ضعيف مع العلاج التقليدي ويجب إحالتهم إلى جراح الأعصاب لإعادة البناء الجراحي المحتمل.

 

الرضع المصابون بشلل (Erb’spalsy) لديهم توقعات سير مرضية جيدة جدًا، إذا بدأ العلاج عند الولادة، تعافى غالبية الأطفال من العضلة ثلاثية الرؤوس والعضلة ذات الرأسين والعضلة الدالية والرسغ الباسطة بعمر 6 أشهر، إذا لم يتم ملاحظة تحسن كبير في عمر 6 أشهر، فمن المحتمل أن تكون الإعاقة طويلة الأمد.

 

النتيجة الناجحة تعتمد على العلاج الذي يبدأ عند الولادة، كما ستحتاج الأسرة إلى معلومات حول وضع الذراع بحيث لا تُترك معلقة عند حمل الطفل وسيحتاجون أيضًا إلى تذكر أن الإحساس بالألم غير موجود في الذراع المصابة، لذلك يمكن أن تحدث الإصابة دون بكاء الطفل.

 

سيساعد دمج نطاق الحركة المتكرر في الروتين اليومي على منع التقلصات المحتملة بسبب الوضع الثابت الناتج عن اختلالات العضلات، كما أن تقوية العضلات المعنية من خلال أنشطة اللعب وتحمل الوزن ستحسن الوظيفة. في الفترة الأولية، ستكون الأنشطة التي تقلل من آثار الجاذبية على الحركة مفيدة. على سبيل المثال، قد تكون محاولة جعل الطفل يمد الكتف ويخطفه حتى يصل إلى لعبة صعبة للغاية. ومع ذلك، إذا تم الإمساك بالطفل في حضن مقدم الرعاية مع دعم الذراع على طاولة، يتم تبسيط هذه الحركة من خلال التخلص من الحاجة إلى ثني الكتف وتقليل آثار الجاذبية.

 

الشلل الدماغي

 

على الرغم من أن الشلل الدماغي هو في الأساس حالة عصبية، إلا أنه يترافق مع عيوب مميزة في العظام والعضلات متفاوتة الشدة، تشير الأبحاث إلى أن عضلات الأطفال الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي لديهم تباين أكبر في حجم ألياف العضلات، وتغير في تكوين نوع ألياف العضلات وضمور وانخفاض في الأوعية الدموية وزيادة المساحة خارج الخلية وزيادة رواسب الأنسجة الضامة والفتنة في العضلات.

 

يُعتقد أن كل هذه الاختلافات تساهم في الضعف الملحوظ لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، لفهم الآثار المترتبة على هذه التغييرات، يجب أن يكون لدى المرء فهم لتصنيف ألياف العضلات القائم على الميوسين. الميوسين هو بروتين من الألياف العضلية ينظم خصائص مرونة وانقباض العضلات.

 

تمتلك عضلات الأطفال المصابين بالشلل الدماغي عددًا أكبر نسبيًا من ألياف الميوسين، يقترح الباحثون أن القدرة التأكسدية المنخفضة وقلة الشعيرات الدموية تزيد من ضعف وإرهاق الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، كما يقترحون أيضًا أن عدم الاستخدام هو سبب محتمل لهذا التبديل قادهم ذلك إلى استنتاج أن انخفاض التوظيف الطوعي للوحدة الحركية هو عامل سائد في تغيرات نوع الألياف التي تظهر في الإنتاج الأنظف.

 

تعتمد هذه الفرضية على حقيقة أن التمرين يزيد من الشبكات الشعرية ويسبب الرماد من تكوين نوع الألياف الأسرع إلى الأبطأ، وقد يشير هذا إلى أن التمرين يمكن أن يلعب دورًا كبيرًا في تحسين أداء العضلات، كما يركز باحثون آخرون بشكل أكبر على قدرة الطفل على تنشيط العضلات الناهضة بشكل إرادي أو التنشيط المفرط للعضلات المضادة أو تقليل القوة أو القدرة على توليد عزم الدوران، كما أظهرت الدراسات مستوى أعلى من التنشيط لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي مقارنة بالأطفال في مرحلة النمو النموذجي.

 

يعاني الأطفال المصابون بالشلل الدماغي أيضًا من تمعدن العظام السفلية وتأخر نضج العظام، وهذا يمكن أن يهيئ الطفل للكسر، كما يكون خطر الكسر عند الطفل المصاب بالشلل الدماغي أكبر إذا كان الطفل من التصنيف الوظيفي الإجمالي الحركي من المستوى 3 أو 4 وكان لديه دهون أكبر في الجسم وكان على أنبوب فغر معدي.

 

العمود الفقري

 

من المرجح أن يصاب الأطفال المصابون بالشلل الدماغي بانحناءات العمود الفقري الأخرى، مثل داء الشلل الدماغي، يبلغ معدل الإصابة بالجنف عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي حوالي 25٪ ولكنه يزداد مع زيادة الشدة، كما يؤدي ضعف الاستقرار المصحوب بقلة الحركة إلى وضع العمود الفقري للطفل في أوضاع غير نمطية لفترات طويلة من الزمن. بمرور الوقت يمكن أن يؤدي هذا إلى تشوه مرن أو ثابت ويمكن أن تكون العوامل المساعدة الإضافية لتشوه العمود الفقري شد عضلي غير نمطي أو اختلالات عضلية. أخيرًا، فإن جودة طول الساق والتي تُلاحظ كثيرًا عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، ستؤدي إلى تعطيل تناسق الحوض ويعوض العمود الفقري بالجنف.

 

الحوض والورك

 

تنجم المشاكل في الحوض والورك عن تشوهات العظام والمحاذاة والشكل وتشوهات العضلات والطول والوظيفة، كما يمكن أن يؤدي توزيع فرط التوتر حول الورك، الذي يُلاحظ بشكل شائع عند الأطفال المصابين بأنواع من الشلل الدماغي التشنجي وثني الورك والتقريب والدوران الداخلي إلى وضعيات غير نمطية ومحاذات عظمي وقيود الحركة. الحركة في تمدد الورك والاختطاف والدوران الخارجي محدودة تقريبًا عالميًا.

 

تشمل تشوهات محاذاة الحوض المائل والميل الخلفي أو الأمام وغالبًا ما يرتبط ميل الحوض باختلاف طول الساق. عادةً ما يُعزى الميل الحوضي الخلفي إلى نطاق أوتار الركبة المحدود، تتكون أوتار الركبة من عبور عضلي من مفصلين لكل من مفصل الورك والركبة. في الجلوس، خاصةً إذا كانت الركبتان ممتدة، فإن أوتار الركبة عند الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي لا تمتلك نطاقًا كافيًا لاستيعاب الوعاء المحايد.

 

يدور الحوض في الاتجاه الخلفي لتقليل التمدد على أوتار الركبة ويجلس الطفل مع ثني الركبتين ويدور الحوض للخلف ويدور الظهر، كما تتمثل إحدى طرق تقليل الشد في أوتار الركبة في جعل الطفل يستخدم الجلوس على شكل حرف “W”.

 

يثني الطفل كل من الوركين والركبتين ويدخل إلى الداخل بحيث يضع أوتار الركبة القصيرة على التراخي. في حالة الوقوف، سيؤدي ضيق الورك المثني إلى سحب الحوض بشكل متكرر إلى إمالة الحوض الأمامية، إذا كان طول أوتار المأبض محدودًا بشكل كبير، فسيقوم الطفل بثني الركبتين لتقليل الضغط الناجم عن إمالة الحوض الأمامية، كما تساهم كل من العوامل العظمية والعضلية في عدم استقرار الورك.

 

يولد حديثي الولادة بحُق ضحل ورأس فخذ مسطح وزاوية عالية لعنق الفخذ ومقاومة التواء الفخذ وكل ذلك يساهم في عدم استقرار الورك. في الأطفال الذين يتطورون بشكل نموذجي، تعمل إعادة تشكيل العظام على تعميق الحُق، مما يجعل رأس الفخذ كرويًا أكثر ويقلل من الانعكاس ويقلل ميل عظم الفخذ من خلال حمل الوزن والشد الطبيعي للعضلات. ومع ذلك، فإن الأطفال المصابين بالشلل الدماغي يعانون من تأخر في الحركة. لذلك، لا تخضع العظام لقوى تحمل الوزن الطبيعية في سن مبكرة.

 

يتفاقم عدم استقرار الورك من خلال حدود رومية وشد عضلي غير نمطي / تشنج، يسمح نطاق الحركة المناسب للورك بالانتقال إلى وضع مستقر ومغطى جيدًا في الحُق، كما يميل الأطفال المصابون بالشلل الدماغي إلى فقدان مدى الاختطاف ويصابون بتقلصات ثني الورك وكلاهما يضر باستقرار العضلة، كما تشمل قيم الحركة الحرجة لاستقرار الورك الحفاظ على 30 درجة على الأقل من الاختطاف وتجنب انكماش انثناء الورك بمقدار 20 درجة إلى 25 درجة أو أكثر.