مكونات فحص وتشخيص الكلام الحركي
يتكون فحص الكلام الحركي من ثلاثة مكونات إجرائية أساسية:
- التاريخ.
- تحديد سمات الكلام البارزة.
- تحديد العلامات التأكيدية.
باستخدام هذه المعلومات، يتم إجراء التشخيص وصياغة التوصيات وإبلاغ النتائج إلى المريض وإحالة المتخصصين وغيرهم.
التاريخ
قال حكيم مجهول أن 90٪ من التشخيص العصبي يعتمد على تاريخ المريض، كما قال زميل حكيم في علم الأعصاب للمؤلف أن معظم التشخيصات العصبية السريرية تعتمد على الكلام، إما محتواه أو طريقة تعبيره، سيكون من الصعب القول بأن التاريخ المنطوق الذي يقدمه المريض أقل أهمية لتقييم الكلام وتشخيصه.
غالبًا ما يصل الأطباء ذوو الخبرة إلى التشخيص بحلول الوقت الذي يتم فيه تبادل التحيات والمرافق والحصول على التاريخ، كما يؤكد الفحص الرسمي اللاحق ويوثق ويصقل وفي بعض الأحيان يراجع التشخيص، يكشف التاريخ عن المسار الزمني للشكوى وملاحظات المريض حول الاضطراب، كما أنه يعرض الكلام السياقي في الوقت الذي يكون فيه القلق عمومًا أقل مما هو عليه أثناء الفحص الرسمي وعندما لا يشعر المريض أن الكلام هو موضوع الفحص وعندما لا يكون الجهد البدني وفهم المهام والتعاون ضروريًا.
تحديد السمات البارزة
السمات البارزة هي تلك التي تساهم بشكل مباشر ومؤثر في التشخيص وهي تشمل خصائص الكلام المنحرفة وركائزها المفترضة. ناقش الباحثون ست سمات تؤثر على إنتاج الخطاب، كما تشكل هذه الميزات إطارًا مفيدًا لدمج الملاحظات التي يتم إجراؤها أثناء الفحص وهي تشمل:
1- القوة
تتمتع العضلات بالقوة الكافية لأداء وظائفها الطبيعية، بالإضافة إلى احتياطي القوة الزائدة، كما تسمح قوة الاحتياط بالانكماش بمرور الوقت دون إجهاد مفرط وكذلك الانكماش ضد المقاومة، عندما تكون العضلة ضعيفة، لا يمكن أن تنقبض إلى المستوى المطلوب وأحيانًا لفترات قصيرة، كما قد يتعب بسرعة أكبر من المعتاد. في بعض الأحيان يمكن الوصول إلى المستوى المرغوب من الانكماش، لكن القدرة على الحفاظ عليه تتناقص بعد وقت قصير، كما يمكن أن يؤثر ضعف العضلات على جميع صمامات الكلام الثلاثة الرئيسية (الحنجرة والبلعوم والمفصلي) ويمكن أن يكون واضحًا في جميع مكونات إنتاج الكلام (التنفس والصوت الصوتي والرنين والتعبير والنطق)، يكون الضعف أكثر وضوحًا ودراماتيكية في آفات الخلايا العصبية الحركية السفلية وبالتالي في عسر التلفظ الرخو، كما يمكن الاستدلال على عواقب ذلك من التحليلات الإدراكية والصوتية أو ملاحظتها بصريًا أثناء الراحة وأثناء الكلام أو اكتشافها أثناء فحص آلية الفم أو قياسها من الناحية الفسيولوجية.
2- سرعة الحركة
تكون الحركات أثناء الكلام سريعة وخاصة الحركات الحنجرية والبلعومية والمفصلية التي تعدل الهواء منتهي الصلاحية لإنتاج 14 صوتًا أو أكثر في الثانية التي تميز خطاب المحادثة، كما تُعرف هذه الحركات السريعة وغير المستقرة والمنفصلة بالحركات الطورية، كما يمكن إنتاجها على شكل تقلصات مفردة أو بشكل متكرر، يبدأون على الفور ويصلون إلى الأهداف بسرعة ويسترخون بسرعة، يتم التوسط في حركات الكلام المرحلية بشكل أساسي من خلال إدخال المسار النهائي للتنشيط المباشر إلى الخلايا العصبية الحركية ألفا. السرعة الزائدة غير شائعة في اضطرابات النطق الحركية، على الرغم من أنها قد تحدث في عسر التلفظ الناقص الحركة، دائمًا ما يرتبط معدل الكلام المفرط لدى الأشخاص المصابين بعسر التلفظ أيضًا بانخفاض نطاق الحركة، الحركات البطيئة شائعة في اضطرابات النطق كما قد تكون الحركات بطيئة في البدء أو بطيئة في مسارها أو بطيئة في التوقف أو الاسترخاء، يمكن أن تكون الحركات الفردية والمتكررة بطيئة.
2- مدى الحركة
المسافة التي تقطعها هياكل الكلام دقيقة جدًا للحركات الفردية والمتكررة. عادة ما يكون هناك بعض الاختلاف في نطاق الحركات المتكررة ولكنه عادة ما يكون صغيرًا، نطاق الحركة المفرط الثابت أثناء الكلام الطوعي ليس شائعًا في الأمراض العصبية. في المقابل، يعد النطاق المنخفض شائعًا وقد يحدث في سياق معدل بطيء أو طبيعي أو سريع للغاية. على سبيل المثال، غالبًا ما يرتبط خلل النطق الناجم عن نقص الحركة بنطاق الحركة المنخفض وأحيانًا بمعدل سريع للغاية. في حالات أخرى، قد يكون النطاق متغيرًا وغير متوقع، التباين غير الطبيعي في النطاق شائع في عسر التلفظ اللاإرادي وفرط الحركة.
3- الثبات
في حالة الراحة، هناك تذبذب قابل للقياس من 8 إلى 12 هرتز في عضلات الجسم، أثناء الراحة والحركة الطبيعية، لا توجد عادة انقطاعات أو اهتزازات مرئية لأجزاء الجسم. ومع ذلك، فإن سعة التذبذب تزيد أحيانًا إلى مستويات يمكن اكتشافها بشكل مرئي في الأشخاص الأصحاء، كما يمكن أن يحدث هذا الرعاش الفسيولوجي المرئي في حالة التعب الشديد أو تحت الضغط العاطفي أو أثناء الارتعاش، عندما ينهار الثبات الحركي في مرض عصبي، يمكن تصنيف النتائج على نطاق واسع على أنها حركات لا إرادية أو فرط الحركة، قد لا يكون للرعاش الخفيف أي تأثير محسوس مسموع على خصائص الكلام التي تعتمد على التنفس أو الرنين أو النطق، يؤثر بشكل شائع على النطق وعندما يكون شديدًا يمكن أن يؤثر على الصوت، كما يمكن إدراك تأثيراته بسهولة أكبر أثناء إنتاج الحروف المتحركة المستمرة، يمكن سماع آثار الرعاش على الكلام أو رؤيتها أثناء الكلام ويمكن رؤيتها أثناء فحص آلية الفم ويمكن قياسها من الناحية الفسيولوجية والصوتية.
4- النغمة
في الأمراض العصبية، يمكن أن تكون قوة العضلات مفرطة أو منخفضة، كما يمكن أن يتقلب ببطء أو بسرعة بطرق منتظمة أو غير متوقعة، يمكن أن تحدث التغييرات في النغمة في أي من صمامات الكلام وفي أي مستوى من مستويات إنتاج الكلام، تترافق النغمة غير الطبيعية مع عسر التلفظ الرخو عندما يتم تقليله باستمرار، مع خلل في النطق التشنجي أو ناقص الحركة عندما يزداد باستمرار وخلل النطق مفرط الحركة عندما يكون متغيرًا، كما يمكن الاستدلال على تأثيرات النغمة غير الطبيعية من خصائص الكلام الإدراكي والتي تُرى أثناء فحص آلية الكلام والفم ويتم قياسها من الناحية الفسيولوجية والاستدلال عليها من القياسات الصوتية.
5- الدقة
عادةً ما يتم تنفيذ التسلسلات الصوتية الفردية والمتكررة والمعقدة بدقة كافية لضمان نقل واضح وفعال للنوايا، إنها ناتجة عن التنظيم المناسب للنشاط العضلي والقوة والسرعة والمدى والثبات وتوقيت نشاط العضلات. من هذا المنظور، فإن الدقة هي نتيجة الأنشطة المنسقة حسنة التوقيت لجميع الميزات العصبية والعضلية الأخرى، إذا تم تنظيم القوة والسرعة والمدى والثبات والنبرة بشكل صحيح، فيجب أن تكون حركات الكلام دقيقة، إذا كان الكلام يحتوي على أخطاء وكان الأداء العصبي العضلي طبيعيًا، فمن الممكن أن تكون الخطة اللغوية أو المحتوى الفكري معيبًا، مما يضع مصدر المشكلة خارج النظام الحركي، تفسير بديل هو أن المشكلة تكمن في تخطيط أو برمجة الحركات وليس في التنفيذ العصبي العضلي، يمكن أن تتخذ الحركات غير الدقيقة أشكالًا مختلفة. على سبيل المثال، إذا كانت القوة ونطاق الحركة مفرطين، فقد تتجاوز الهياكل الأهداف، إذا تم تقليل القوة ونطاق الحركة، فقد يحدث قصور عن الهدف، إذا كان التوقيت ضعيفًا، فقد يكون اتجاه وسلاسة الحركات معيبًا وقد يتم الحفاظ على إيقاع الحركات المتكررة بشكل سيئ.
تحديد العلامات التأكيدية
العلامات التأكيدية هي أدلة إضافية حول موقع علم الأمراض. في حالة تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد، فهي علامات أخرى غير خصائص الكلام المنحرفة والسمات العصبية والعضلية البارزة التي تميزها والتي تساعد في دعم تشخيص الكلام، لا يتطلب تشخيص اضطراب النطق وجود علامات تأكيدية. في الواقع، قد تمثل العلامات المؤكدة في كثير من الحالات ظاهرة ثانوية مرتبطة باضطراب الكلام، أي أنه قد لا يكون لديهم أي علاقة سببية أو تفسيرية مباشرة مع اضطرابات النطق.
لذلك، فإن الملاحظات ذات الطبيعة غير الكلامية حتى لو كانت من عضلات الكلام، يجب اعتبارها أدلة ظرفية (تأكيدية) وليست بارزة. ومع ذلك، يمكن أن تكون مفيدة في إنشاء تشخيص موثوق، كما يمكن أن تظهر العلامات المؤكدة في الكلام أو العضلات غير اللفظية ومن الأمثلة على العلامات المؤكدة داخل نظام الكلام الضمور أو انخفاض النغمة أو التحزُّم أو الضحك أو البكاء الضعيف أو انخفاض ردود الفعل الطبيعية أو وجود ردود الفعل المرضية.
