أهمية الإدارة الجراحية لنزع مفصل الكاحل
مع التطورات الحديثة في الأطراف الاصطناعية عبر القصبة والقلق بشأن التئام الجروح مع المزيد من عمليات البتر البعيدة، تراجع تفكك مفصل الكاحل لصالحه ولكنه لا يزال خيارًا قابلاً للتطبيق في مرضى معينين، يُشار إلى فك مفصل الكاحل عادةً على أنه فصل مفصل Syme لأن جيمس سيمي كان له الفضل في وصف هذا الإجراء لأول مرة في عام 1843، كما تتمثل عمليات التضميد العضلي حوالي 25 ٪ من جميع عمليات بتر الأطراف السفلية، في حين يتم إجراء 10 ٪ فقط من جميع عمليات بتر الأطراف السفلية حول القدم والكاحل.
في الوقت الذي وصف فيه تفكك مفصل الكاحل الجديد، لوحظ وجود مخاطر أقل على الحياة وطرف متبقي أكثر راحة وطرف سيكون أكثر ظاهريًا ومفيدًا للحركة التقدمية كمزايا لهذا الإجراء، كما تظل هذه الادعاءات دون منازع إلى حد كبير، تم الإبلاغ عن معدل الوفيات مع تفكك مفصل الكاحل بنسبة 33 ٪ في 5 سنوات مقارنة مع 33 ٪ في 2 سنوات مع البتر عبر الساق وقد أرجع الأطباء معدل الوفيات المنخفض إلى انخفاض فقد الدم والقدرة على إجراء العملية تحت التخدير الموضعي بدلاً من انخفاض شدة الأطراف وبالتالي من المحتمل أن تكون أمراض الأوعية الدموية المركزية التي قد تجعل الإجراء خيارًا في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدموية.
مؤشرات تفكك مفصل الكاحل
مؤشرات تفكك مفصل الكاحل هي الصدمات والقرح غير الشافية لمرضى السكري أو قرح الأوعية الدموية واعتلال مفصل شاركو وإصابة السحق وعض الصقيع والتشوهات الخلقية والعدوى بمرض السكري (أكثر المؤشرات شيوعًا). ما يقرب من 7 ٪ من سكان الولايات المتحدة مصابون بمرض السكري ويزيد معدل البتر في هذه الفئة من السكان بمقدار عشرة أضعاف، يمثل الأفراد المصابون بمرض السكري أكثر من ثلثي حالات بتر الأطراف السفلية.
نظرًا لأن وسادة كعب محفوظة مع تدفق دم كافٍ يعد شرطًا أساسيًا لفصل الكاحل بغض النظر عن المسببات، فإن الموانع المطلقة الوحيدة لهذا الإجراء هي وسادة كعب متضررة والتي قد تكون نتيجة عدم كفاية تدفق الدم أو العدوى أو فقدان الأنسجة الرخوةوغالبًا ما يكون المرشحون لخلع مفصل الكاحل قد قللوا من التروية، كما يتمثل التحدي الرئيسي في تحديد المرضى الذين لديهم تدفق شرياني كافٍ للسماح بشفاء البتر عند المستوى البعيد. نظرًا لأن العديد من هؤلاء المرضى يفتقرون إلى النبض الظنبوبي الخلفي الملموس، يمكن قياس مؤشر الكاحل والعضد.
عادةً ما يشير مؤشر الكاحل والعضد البالغ 0.5 أو أعلى إلى تدفق دم كافٍ ومع ذلك، فإن مرضى السكري غالبًا ما يكون لديهم شرايين متكلسة قد ترفع هذا المقياس بشكل خاطئ، كما تكون ضغوط إصبع القدم الانقباضي أقل تأثراً بالتكلس الشرياني وهي قياس بديل غير باضع لتقييم القدرة على التئام الجروح والكمال، مع قيم أقل من 30 مم زئبق تدل على نقص التروية الحرجة، كما قد يكون القياس الآخر الأكثر دقة للتروية هو الضغط الجزئي للأكسجين عبر الجلد، بقيم تتراوح بين 20 و 30 ملم زئبق تدل على التروية الكافية اللازمة لشفاء الأنسجة، تشمل الاختبارات المعملية الأخرى التي تم استخدامها للمساعدة في التنبؤ بقدرة شفاء الأنسجة مستوى ألبومين مصل لا يقل عن 2.5 جم / ديسيلتر وإجمالي عدد الخلايا الليمفاوية أكبر من 1500 مم 3.
على الرغم من الإبلاغ عن معدلات شفاء منخفضة تصل إلى 50٪، فقد أظهرت الدراسات أنه عند استيفاء جميع المعايير، كما يمكن أن تصل معدلات الشفاء إلى 88٪، إذا استمرت المخاوف بشأن تدفق الدم، فإن التشاور مع جراح الأوعية الدموية له ما يبرره مع وجود خيارات تشمل رأب الأوعية أو حتى جراحة المجازة الشريانية لزيادة التروية وتسهيل إنقاذ الأطراف عند مستوى البتر البعيد.
الأسلوب الجراحي
بالنسبة لجراحة فك مفصل الكاحل، يتم وضع المريض على ظهره باستخدام عاصبة الفخذ، كما يتم إجراء شق أمامي في فم السمكة مع وجود شقوق تقع في نقاط المنتصف الأمامية للكاليولي والقمة الأخمصية البعيدة التي تصل إلى بضعة سنتيمترات أمام الظنبوب، يتم إجراء الشق بشكل حاد إلى العظام، على الرغم من أنه يجب قطع الشظية وأي فروع عصبية صافن تحت الشد للسماح بالانكماش ومنع تكوين الورم العصبي المصحوب بأعراض على مستوى الشق.
يتم بعد ذلك إجراء تشريح تحت السمحاق وإزالة عظم الكاحل والعقب، مع الحرص على عدم انتهاك الجلد الخلفي أو وسادة الكعب أو إتلاف الأوعية الدموية الظنبوبية الخلفية وهو أمر ضروري لتروية وسادة الكعب، كما يمكن تسهيل التشريح باستخدام خطاف عظمي كبير على الكاحل على العقدة لإجبار القدم على ثني القدم وتمديد الأنسجة الرخوة، كما يمكن أيضًا استخدام قوس الجر مع دبوس من خلال الكاحل.
تقدم هذه الطريقة ميزة على استخدام الخطاف العظمي لأنها لا تتطلب جرًا يدويًا وقد تحسن من التصور الجراحي، ثم تتم إزالة التوهجات الشوكية على مستوى السطح المفصلي الظنبوبي ويتم شطفها وتنعيمها إنسيًا وجانبيًا. هذا يضيق الطرف المتبقي، مما يجعله أقل بصليًا وأكثر إرضاءً من الناحية التجميلية، كما أنه يوفر سطحًا عريضًا من العظم الميتافيزيقي لالتصاق الأنسجة الرخوة، مما يساعد في تأمين السديلة، يتم بعد ذلك تثبيت وسادة الكعب في الظنبوب الأمامية من خلال ثقب المثقاب للمساعدة في منع هجرة وسادة الكعب، كما يُنصح أيضًا بتثبيت وتر العرقوب في القصبة الخلفية باستخدام الوصلة الوترية من خلال ثقوب الحفر للمساعدة في تثبيت وسادة الكعب في مكانها وإبطال الشد الخلفي والداني للعضلة ثلاثية الرؤوس.
تتضمن التقنيات الإضافية لمنع ارتحال وسادة الكعب وخاصة هجرة التقوس، الوصلة الوترية للأوتار الشظوية إلى وسادة الكعب الجانبية أو تثبيت الشريط الجانبي لللفافة الأخمصية بالجانب الجانبي للظنبوب، كما تعتبر المصارف الماصة اختيارية قبل الإغلاق وتطبيق الضمادات الضاغطة اللطيفة والأكاست ويستمر الصب بالفاصل حتى التئام الجرح واستقرار حجم الطرف المتبقي.
في هذه المرحلة، يمكن تزويد المريض بطرف اصطناعي أولي كطريقة لتقييم صلاحية السديلة وتقليل العدوى، وصف الباحثون تقنية من مرحلتين تم فيها استئصال الكعب في المرحلة الأولى وتم إجراء إغلاق الجلد في إجراء جراحي ثانٍ. ومع ذلك، فقد تم استبدال هذه التقنية إلى حد كبير بإجراء واحد يتم فيه إجراء استئصال عظمي وإغلاق الجلد في مكان واحد. معدلات الشفاء متشابهة بين الإجراءات ذات المرحلتين الأولى والثانية ويتم تجنب المراضة المرتبطة بالإجراء الثاني.
تاريخياً، كانت النتائج بعد تفكك مفصل الكاحل ضعيفة خاصة في مرضى السكري. وغالبًا ما يتطلب الفشل إجراء فحص خلال السنة الأولى في 20٪ إلى 50٪ من المرضى، تشير البيانات الأحدث إلى نتائج واعدة أكثر، كما أفادت مراجعة بأثر رجعي أجراها الباحثون بمعدل نجاح بنسبة 90 ٪ بعد فك مفصل الكاحل في مرضى السكري.
من المحتمل أن تكون هذه النتائج المحسّنة نتيجة الاختيار الدقيق للمريض وضمان تدفق الدم الشرياني الكافي وفرض معايير تغذية كافية قبل الجراحة. المضاعفات المبكرة الأكثر شيوعًا هي تأخر التئام الجروح أو العدوى والتي تحدث في حوالي 25٪ من المرضى ولكن يمكن عادةً إدارتها من خلال العناية الموضعية بالجروح، كما تعد هجرة بطانة الكعب من أكثر المضاعفات المتأخرة شيوعًا، حيث تحدث في حوالي 30٪ من المرضى.
يمكن تقليل معدلات انتقال وسادة الكعب، حيث يوفر فك مفصل الكاحل العديد من المزايا مقارنة بالبتر عند المستويات الأعلى، بما في ذلك الحمل المبكر للوزن، الحد الأدنى من تدريب المشية الاصطناعية، تحسين سرعة المشي والإيقاع وطول الخطوة وتقليل إنفاق الطاقة والطلب القلبي الوعائي مع التمشي. هؤلاء المرضى لديهم أيضًا معدل وفيات منخفض لمدة 5 سنوات مقارنةً بالمرضى الذين عولجوا بالبتر عبر القصبة أو البتر عبر الفخذ.
