يمثل الأطفال المبتورون ما بين 10.3٪ و 11.7٪ من إجمالي السكان المبتورين. المرضى الذين يعانون من انفصال مفصل الورك واستئصال الحويضة (بتر عبر الحوض) يمثلون ما يقرب من 2 ٪ من السكان المبتورين.
الإدارة الجراحية لفك مفصل الورك واستئصال نصف الحوض عند الأطفال
إن نسبة مرضى الأطفال الذين يعانون من بتر الأطراف السفلية عالية المستوى يمثلون 0.2٪ فقط من إجمالي السكان المبتورين.
ونظرًا للعدد القليل جدًا من الأطفال الذين يعانون من انفصال مفصل الورك أو استئصال نصف الحوض، فإن الجراحين وأخصائيي الأطراف الاصطناعية غالبًا ما يكون لديهم خبرة محدودة في إدارة هؤلاء المرضى، الذين لديهم احتياجات خاصة ويحتاجون إلى اعتبارات خاصة.
ومن المحتمل أن مراكز الإحالة من الدرجة الثالثة لنقص أطراف الأطفال فقط تعالج عددًا كافيًا من هؤلاء الأطفال لجمع بيانات موضوعية كافية لتأسيس مبادئ العلاج الجراحي والتعويضي.
ومع ذلك فإن أي جراح عظام ممارس تقريبًا يمكن أن يواجه موقفًا حادًا حيث يكون فك مفصل الورك أو استئصال نصف الحوض ضروريًا لإنقاذ حياة الطفل، كما تعد الإصابة الرضحية والإنتان من بين الأسباب المسببة الرئيسية لعمليات البتر عالية المستوى هذه. من المهم أن تكون على دراية بمبادئ الإدارة الأساسية التي توجه العلاج وتركيب الأطراف الاصطناعية لتزويد هؤلاء الأطفال بالرعاية المثلى.
الإدارة الجراحية والاعتبارات التشريحية
في معظم حالات البتر عالي المستوى المكتسب، من المرجح أن يتم تحديد العلاج الجراحي حسب نوع الإصابة أو الحالة التي أدت إلى البتر. لذلك، يجب أن يكون الجراح على دراية جيدة بالتشريح والتعرض الجراحي حول الورك والحوض وأن يكون قادرًا على تكييف النهج مع الظروف الفردية عادةً ما يكون لدى الأطفال إمداد دم قريب سليم وأنسجة مرنة وإمكانية شفاء جيدة.
يمكن استخدام جميع إمدادات الدم الرئيسية الثلاثة إلى الجزء القريب من الطرف وفقًا لما تمليه الظروف، كما يمكن استخدام السديلة الألوية الخلفية على أساس الأوعية الألوية والسديلة الأمامية التي تعتمد على الأوعية الحرقفية أو الفخذية الخارجية والرفرف الإنسي القائم على الأوعية السدادة.
ومن المهم أن تدرك أن الحوض العظمي وعظم الفخذ القريب يعملان كملحقات لمجموعة من عضلات الهيكل العظمي المركزية، كما يمكن أن يؤدي فقدهم أو فقدهم لمرساةهم إلى مشكلات ثانوية تتعلق بدعم قاع الحوض وسلامة جدار البطن وتوازن العمود الفقري.
يعتبر الحوض أيضًا موقعًا للعديد من الأعضاء الداخلية التي سيعتمد حفظها أو إزالتها على علم الأمراض الحالي ومهارة الجراح. نظرًا لأن إجراء بهذا الحجم سيكون له تأثير كبير على نوعية حياة المريض وصحته في المستقبل، فإن المعرفة الوثيقة بعلم الأمراض الأساسي وتشريح الحوض أمر ضروري.
المصطلحات والتصنيف
بشكل عام في تفكك مفصل الورك من المفترض أن يكون هناك فقدان في الهياكل العظمية البعيدة لمفصل الورك. أي، كل عظم الفخذ غائب لكن الحوض سليم، كما يمكن أن تختلف سلامة الأنسجة الرخوة باختلاف المسببات.
وهناك حالة خاصة تتمثل في وجود قطعة فخذية قصيرة جدًا لا يمكن أن تكون بمثابة عظم عظم قريب وظيفي لغرض تركيب الأطراف الاصطناعية، في مثل هذه الحالات من المحتمل أن يحتاج الطفل إلى تركيب مفصل الورك يشبه تركيب الأطراف الاصطناعية.
هذا مهم نسبيًا في طفل صغير جدًا يواجه البتر عبر الفخذ لأن فقدان لوحة النمو الفخذي البعيدة قد يحول دون تركيب وظيفي عبر الفخذ. لذلك، قد يحتاج المريض في النهاية إلى فك مفصل الورك مثل بدلة تعويضية، وبعض العيوب الخلقية مثل ترقق الورك قد تكون هناك حاجة لفصل مفصل الورك مثل بدلة تعويضية إذا كان الطرف الأثري لا يوفر وظيفة شبيهة بوظيفة الفخذ.
استئصال نصف الحوض
يُطلق على الاستئصال الجزئي أو الكامل لنصفي الحوض أيضًا البتر عبر الحوض أو البتر الخلفي، كما لا يشمل فقدان الأطراف الطرف بأكمله فحسب، بل يشمل أيضًا جزءًا من الهيكل العظمي المركزي (الحوض). ومن الواضح أن تعقيد النهج الجراحي، إذا لزم الأمر وتركيب الأطراف الاصطناعية يعتمدان على وجود وسلامة الحوض العظمي المتبقي وتركيبات الأنسجة الرخوة وعملية المنطق المرضي الكامنة.
على غرار أوجه القصور الأخرى في الأطراف عند الأطفال، يمكن اكتساب فقدان الأطراف السفلية عالية المستوى (الصدمة أو الورم أو الإنتان) أو الخلقية (الأميليا) أو النقص القلبي (النقص المقسم) أو نوع آخر من الخسارة (التوائم الملتصقة).
الصدمة
من المحتمل أن تكون الصدمة مسؤولة عن معظم عمليات البتر عالية المستوى في الأطراف السفلية، حوادث السيارات (الطفل عادة ما يكون من المشاة)، إصابات جزازة العشب والإصابات التي تحدث في منطقة الحرب هي إصابات عالية الطاقة تدمر الأنسجة الرخوة القريبة.
وفي كثير من الأحيان تكون هذه الإصابات معقدة بسبب تلوث الجروح الهائل وفقدان سلامة العظام. نظرًا لأن هذه الإصابات خطيرة ومهددة للحياة، فإن إنعاش الطفل عن طريق تثبيت الاستقرار القلبي الرئوي هو الأولوية الأولى.
يعد وقف فقدان الدم بشكل كبير جزءًا لا يتجزأ من هذا الجهد. في البداية، كل ما يمكن القيام به هو الضغط اليدوي البسيط والتعبئة، بعد استقرار حالة المريض وإنجاز الدعم التنفسي الكافي وإنعاش السوائل يكون التقييم الدقيق لمدى الإصابات ضروريًا لنهج عقلاني.
والخطوة الإلزامية التالية هي المكافحة الجراحية للنزيف الكبير وتهجين المخلفات الملوثة. في هذه المرحلة، يجب أن يقرر فريق العلاج ما إذا كان يمكن استخدام أي إجراء طارئ لإنقاذ الأطراف، كما يعتبر إعادة تكوين الأوعية الدموية أحد الاعتبارات المهمة نظرًا لوجود نافذة قصيرة نسبيًا لبضع ساعات يمكن فيها إنقاذ أحد الأطراف اللاوعائية.
ينبغي النظر في نقل الطفل إلى مؤسسة بهذه القدرات إذا كان ذلك ممكنًا ويمكن إجراء تدخلات إضافية بعد استقرار حالة المريض، قد يؤدي العلاج من قبل الجراحين ذوي الخبرة في بيئة غرفة العمليات إلى مزيد من التهجين القضائي وقد يحسن بقاء الأنسجة المتبقية، قد يكون من الضروري إجراء عدد من الجسور مع بقاء الجرح مفتوحًا مؤقتًا أو معالجته بضمادة شفط فراغ قبل الإغلاق النهائي للجرح.
يمكن أن تكون أي عملية لازمة لإعادة بناء العظام أو الأنسجة الرخوة جزءًا من هذه العملية، يمكن استخدام تقنيات إضافية للحصول على أفضل النتائج الوظيفية لكل مريض، يمكن استخدام كل من نقل العظام والسدائل الحرة واللوحات الدورانية والطُعم المركب الوعائي.
الأورام
في الأطفال، تعتبر ساركوما إوينغ هي الأورام الأكثر شيوعًا الموجودة في عظم الفخذ أو الحوض القريبين. ومع ذلك، تحدث الساركوما العظمية وبعض أورام الأنسجة الرخوة أيضًا في هذه المواقع. من بين الأورام اللحمية للأنسجة الرخوة عند الأطفال المصابين بالورم الليفي العصبي من النوع الأول (مرض فون ريكلينغهاوزن)، تعتبر ساركوما غمد العصب المحيطي هي الورم الأكثر شيوعًا.
نظرًا لأن العلاج الحديث لهذه الأورام قد تحول نحو العلاج الكيميائي وإنقاذ الأطراف، لا يتم إجراء البتر الأولي إلا في حالة يكون فيها إنقاذ الأطراف غير ممكن بسبب مشاركة الهياكل الحيوية وعدم القدرة على الحصول على هوامش استئصال واضحة، كما يعتبر البتر الأولي علاجًا نادرًا نسبيًا في ممارسة جراحة أورام الأطفال الحديثة.
وفي النهاية من المرجح أن يكون البتر الأولي في مريض مصاب بالساركوما الليفية الحوضية، هذا الورم مقاوم للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي وغالبًا ما يشتمل على العديد من الهياكل الحيوية في الحوض وغالبًا ما يكون استئصال نصفي الحوض هو الفرصة الوحيدة للعلاج.
يعتبر فشل العلاج الأولي للأطراف، مثل الأطراف الصناعية أو استبدال الطعم الخيفي في عظم الفخذ أو استئصال نصف الحويضة الداخلية هو الوضع الآخر الذي قد يتطلب فيه فك مفصل الورك أو استئصال نصفي الحوض الرسمي ومن الممكن حدوث مضاعفات كبيرة بعد الجراحة.
