بتر مفاصل الرسغ والشرايين
تشمل مزايا فك مفصل الرسغ الحفاظ على دوران الساعد عند الحفاظ على المفصل الشعاعي البعيد والقضاء على التقارب الشعاعي المؤلم مقارنةً بالبتر عبر الشعاع وتحسين تحمل الوزن مباشرةً من خلال الطرف المتبقي الطرفي وطول وظيفي مُحسَّن وتعليق اصطناعي أفضل.
من الناحية التاريخية، كان العيب الرئيسي لفك مفصل المعصم هو محدودية خيارات الأطراف الاصطناعية المتاحة بسبب طول العمل القصير والمساحة المحدودة المتاحة للجهاز الطرفي. في عام 1972، قبل إدخال الأطراف الاصطناعية الحديثة للمعصم، أشارت دراسة استقصائية للجراحين الأمريكيين إلى تفضيل البتر عبر الشعاع القاصي على فك مفصل الرسغ. حتى مع التطورات الحديثة في تصميم ومواد الأطراف الاصطناعية والتي حسنت بشكل كبير من وظيفة الفرد المعالج بفصل المعصم، لا يزال هناك تفضيل في العديد من مراكز البتر لمراجعة البتر عبر الشعاع بسبب عدم رضا المريض عن النتائج بعد فك مفصل الرسغ.
يوصى بشدة بالتشاور مع أخصائي الأطراف الاصطناعية عند اتخاذ قرار بين الحفاظ على فك مفصل الرسغ أو مراجعة البتر عبر الشعاع، كما يتطلب فك مفصل الرسغ الناجح صحيًا وسليمًا، كما أن الحفاظ على مركب الغضروف الليفي المثلث والأربطة الشعاعية الأنفية يسهل عملية الكب والإطالة المستقرة، مع توقع إجمالي قوس من حوالي 100 درجة إلى 120 درجة ولكن في كثير من الأحيان، سوف تملي الإصابة اللوحات الجلدية لإغلاق الجرح النهائي.
يجب حفظ الإبري الشعاعي للتعليق الاصطناعي، كما يمكن تحديده لمنع البروز وتهيج الجلد أو انهياره في واجهة الطرف الاصطناعي. غالبًا ما يتم استئصال الإبري الزندي لمنع بروز الأنسجة الرخوة بعيدًا، لا تشمل الأعصاب المهمة التي يجب تحديدها فقط العصب المتوسط والعصب الزندي ولكن أيضًا العصب الكعبري السطحي والفرع الجلدي الراحي للعصب المتوسط والعصب الجلدي الزندي الظهري وربما العصب الجلدي الإنسي الجانبي، كما يجب تقسيم هذه الأعصاب بالقرب من مستوى إغلاق البتر باستخدام استئصال العصب بالجر اللطيف ودفنها أسفل العضلات لمنع تطور الأورام العصبية المؤلمة والاستثناء الوحيد هو الحفاظ على الأعصاب الجلدية في السديلة الجلدية المطلوبة لتغطية البتر البعيد.
الإدارة الجراحية لفك مفصل الرسغ
عادة ما يتم إجراء جراحة فك مفصل الرسغ باستلقاء المريض وتحت التخدير الناحي، كما يمكن أن تساعد قسطرة العصب المحيطي الساكن أثناء الجراحة في السيطرة على آلام ما بعد الجراحة والمساعدة في الشفاء الأولي، يتم إجراء التشريح والبتر الأولي باستخدام عاصبة للسماح بتحديد دقيق لجميع الهياكل في الحقل غير الدموي.
في ظل الظروف المؤلمة، يتم الحفاظ على جميع السديلة الجلدية المتاحة والنظر في الإغلاق النهائي، إذا تم إجراء البتر في ظل ظروف اختيارية، فيمكن تصميم اللوحات الجلدية للسماح باستخدام الجلد الراحي الدائم على الطرف المتبقي البعيد، كما يتم تشريح الشرايين الشعاعية والزندية حرة ومزدوجة. عادة ما يتم ربط الأوردة الكبيرة، يمكن كي الأوردة الصغيرة، كما يتم التعرف على الأعصاب الطرفية وتشريحها، بما في ذلك العصب المتوسط والعصب الزندي وجميع فروع العصب الظهري الحسي الشعاعي والأعصاب الزندي وأي فروع نهائية للأعصاب الجلدية الجانبية والوسطى، يجب الحفاظ على جميع الأعصاب الجلدية في السديلة المعدة للإغلاق النهائي.
يُفضل استئصال العصب بالجر اللطيف لجميع الأعصاب لوضعها بالقرب من العضلة وسطح الطرف المتبقي البعيد، يجب أن تقلل هذه التقنية من احتمالية الإصابة بأورام عصبية مؤلمة وتحافظ على أقصى طول للعصب من أجل إجراءات إعادة بناء الأطراف المستقبلية، كما يتم تقسيم جميع الأوتار المتصالبة، يليها بتر حاد على مستوى المفاصل الرسغية الشعاعية والزندية مع الحرص الشديد على الحفاظ على مركب الغضروف الليفي المثلث والأربطة الظهرية والنخية الراحية للحفاظ على وظيفة المفصل الشعاعي البعيد.
يجب تقييم البروز الإبري الشعاعي لتحديد النحافة البسيطة للعظام. عادةً ما يتم استئصال الإبري الزندي إذا كان بارزًا ولكن يجب توخي الحذر للحفاظ على الارتباط النقري لمركب الغضروف الليفي المثلث، كما يتم تحرير العاصبة ويجب الحصول على الإرقاء الصارم قبل إغلاق البتر النهائي.
البتر عبر الشرايين
البتر عبر الشريان هو أكثر عمليات بتر الأطراف العلوية شيوعًا ولديه أعلى معدلات قبول الأطراف الصناعية لعمليات البتر التي تتم في الطرف العلوي، حيث تسمح مفاصل الكتف والكوع المحفوظة وذراع الرافعة الطويلة ودوران الساعد للفرد ببتر طرفي بعيد لوضع الطرف الاصطناعي بسهولة في الفضاء، كما يعتبر البتر عبر الشعاع جذابًا من الناحية التجميلية نظرًا لقدرته على ملاءمة الأطراف الاصطناعية التي تعمل بالطاقة أو التي تعمل بالكهرباء العضلية مع مكونات سريعة الفصل، مع الحفاظ على أطوال أطراف متساوية.
عندما يكون ذلك عمليًا، يجب الحفاظ على ثلثي الساعد على الأقل، كما يوصى بإزالة ما لا يقل عن 6 إلى 8 سم من العظام لتوفير غلاف قوي من الأنسجة الرخوة والسماح باستخدام مجموعة متنوعة من خيارات الأطراف الاصطناعية، كما أن تداخل الأنسجة الرخوة بين الكعبرة والزند يقلل من احتمالية حدوث تقارب مؤلم وعدم استقرار، يتم استكمال هذا بشكل عام مع رباعي الكب لمزيد من مستويات البتر القاصي ويمكن إجراؤه بشكل أكثر قربًا باستخدام الباسطة المتداخلة أو الوتر المثني، كما تتم إدارة الأعصاب بنفس الطريقة التي يتم بها إدارة مفصل الرسغ، ضمان الحفاظ على الفروع الحركية للعضلات من أجل تقطيع العضلة يقوي وظيفة البدلة الكهربية العضلية.
مطلوب ما لا يقل عن 5 سم من الطول الزندي المتبقي للسماح بتركيب الأطراف الاصطناعية وحركة الكوع. ومع ذلك، لا يتم الحفاظ على الكب والاستلقاء بشكل مفيد عندما يكون مستوى البتر المخطط له في الثلث القريب من الساعد وقد يؤثر على استخدام طرف اصطناعي مزوَّد بالطاقة. في هذا المستوى القريب، ينبغي النظر في نقل وتر العضلة ذات الرأسين البعيدة إلى الزند القريب، كما يجب أن تدفع المزايا الاصطناعية والميكانيكية للمستوى عبر الشعاع، إلى جانب معدلات قبول الأطراف الاصطناعية الفائقة، الجراح للنظر في جميع خيارات إعادة البناء، بما في ذلك نقل الأنسجة الحرة للحفاظ على البتر عند هذا المستوى.
الإدارة الجراحية للبتر عبر الشريان
تتشابه العديد من المبادئ الجراحية لبتر الشريان مع تلك الخاصة بفك مفاصل المعصم. الإجراء هو نفسه حتى خطوة تطبيق استئصال العصب بالجر اللطيف لجميع الأعصاب لوضعها بالقرب من العضلة وسطح الأطراف المتبقية البعيدة لتقليل الأورام العصبية المؤلمة مع الحفاظ على أقصى طول للأعصاب، كما يتم تقسيم جميع الأوتار والعضلات المتقاطعة، لزيادة الطول إلى الحد الأقصى، يتم إجراء جروح العظام باستخدام منشار سهمي مبرد للحفاظ على ما يقرب من ثلثي طول الساعد والذي عادة ما يكون على الأقل من 6 إلى 8 سم من المفصل الرسغي الراديوي ويجب الحصول على الارقاء الصارم قبل إغلاق البتر النهائي.
في حالات البتر عبر الشريان، غالبًا ما يستخدم الباحثون رذاذ الثرومبين ورغوة الهلام للمساعدة في تحقيق السيطرة على الإرقاء في حالة حدوث قدر أكبر من قطع العضلات وأسطح العظام المكشوفة، كما هو الحال مع فك مفصل الرسغ بعد الحصول على الإرقاء، يتم ربط جميع الأوتار والعضلات المثنية والمعصم والأوتار الباسطة بالنصف القاصي والزند من خلال أنفاق الحفر باستخدام خياطة مضفرة غير قابلة للامتصاص.
يمكن إجراء رأب عضلي إضافي لتحسين الحشو والسماح بتحديد محيط مناسب للطرف المتبقي وإصلاح الوحدات العضلية الوترية المتبقية بأطوال عمل فسيولوجية. من المهم تراكب الأنسجة بين الكعبرة والزند لمنع التقارب الشعاعي المؤلم، عادةً ما يتم استخدام العضلة الوظيفية المستهلكة (مثل العضلة الرباعية) بشكل بعيد أو يتم تداخل وتر الباسطة أو العضلة المثنية بشكل قريب ويتم إرفاقها باستخدام العضل العضلي، كما يتم إغلاق السديلة الجلدية بطريقة خالية من التوتر في طبقات ذات خيوط خيطية قابلة للامتصاص وغير قابلة للامتصاص.
