التدخل العلاجي باستخدام أجهزة تقويم الورك للأطفال

 

تتضمن نسبة كبيرة من ممارسة جراح عظام الأطفال علاج أمراض الورك، كما تشمل الحالات التي تقع ضمن هذه الفئة خلل التنسج النمائي للورك ومرض ليغ كالفيه بيرثيس والشلل الدماغي وضعف الأطراف السفلية أو الشلل المرتبط بالاضطرابات العصبية العضلية وخلل التنسج النخاعي وإصابة الحبل الشوكي.

 

في المرضى الذين يعانون من هذه الحالات، يكون الهدف من العلاج هو تحقيق النتيجة المرغوبة باستخدام أقل إجراء جراحي ومن المستحسن تجنب التدخل الجراحي، كما تتيح أجهزة التقويم تثبيت المفاصل والحفاظ على نطاق حركة المفصل وفي حالة أجهزة تقويم المشية، المساعدة في تنسيق حركات المفاصل المتعددة للسماح بالتجول. لهذه الأسباب، تعتبر أجهزة التقويم خيارًا علاجيًا جذابًا. ومع ذلك، في الممارسة العملية، يتم استخدام عدد قليل من أجهزة تقويم الورك في مرحلة البلوغ.

 

يتم وصف أجهزة تقويم مفصل الورك شائعة الاستخدام، في الماضي والحاضر ويقدم استعراضًا موجزًا ​​للأدبيات المتعلقة بالفعالية والسلامة، كما تتم مناقشة أجهزة تقويم الورك من حيث صلتها بأكثر اضطرابات الورك شيوعًا في مرحلة الطفولة.

 

أجهزة تقويم خلل التنسج النمائي للورك

 

خلل التنسج النمائي هو اضطراب الورك الأكثر شيوعًا بين الأطفال، حيث يتم تشخيص 1 ٪ إلى 3 ٪ من جميع الأطفال حديثي الولادة عند الولادة، كما يشتمل هذا التشخيص على مجموعة من أمراض الورك، بما في ذلك الوركين المستقرة ولكن بها خلل التنسج والوركين التي يمكن أن تنفصل أو تنخلع والوركين التي يتم خلعها، ويمكن تقسيم الوركين المخلوعين بشكل إضافي إلى تلك التي يمكن تقليلها وتلك التي تم إصلاحها (غالبًا ما تكون مرتبطة بتشخيصات أخرى، مثل التهاب المفاصل أو خلل التنسج النقوي).

 

يعتمد العلاج الناجح لخلل التنسج النمائي على فهم التاريخ الطبيعي للمرض. هناك أربع نتائج محتملة للوركين غير الطبيعي في حديثي الولادة: قد يتم تطبيعهم، قد يستقرون ولكن لديهم نمو غير طبيعي في رأس الحُق أو الفخذ (خلل التنسج)، قد ينفصلون جزئيًا  أو قد ينفصلون.

 

تشير دراسات التاريخ الطبيعي لخلل التنسج الوركي إلى أن الدليل الشعاعي لخلل التنسج الوركي المتبقي يرتبط بتطور أمراض المفاصل التنكسية، كما أفاد الباحثون أن 48 ٪ من 130 مريضًا يعانون من مرض المفاصل التنكسية في الورك لديهم دليل على خلل التنسج الأولي، يرتبط خلع الجزع الحقيقي ارتباطًا وثيقًا بمرض المفاصل التنكسية، حيث ترتبط درجة خلع الجزع بعمر ظهور الأعراض.

 

عادة ما تظهر أعراض خلع جزئي حاد في غضون العقد الثاني من العمر، كما يعتمد التاريخ الطبيعي لخلع الوركين على ما إذا كانت الحالة أحادية الجانب أو ثنائية وعلى وجود أو عدم وجود حق مزيف. بشكل عام، من المرجح أن تكون الوركين ذات الحُق الزائف المتطور مؤلمة أكثر من تلك التي لا تحتوي على حق كاذب. الألم ناتج عن مرض المفاصل التنكسية، من المرجح أن تكون الاضطرابات الأحادية الجانب من الأعراض أكثر من الاضطرابات الثنائية بسبب اختلاف طول الأطراف، مما يؤدي إلى أمراض الركبة والظهر. ومع ذلك، حتى الاضطرابات الثنائية مرتبطة بآلام الظهر ربما بسبب فرط تنسج الدم.

 

أهداف العلاج التقويمي لخلل التنسج  النمائي

 

الأهداف في علاج خلل التنسج النمائي في طفل عادي هي تحقيق تصغير مركزي للورك، للحفاظ على التخفيض، لإنتاج نمو الرأس الفخذي والحقي الطبيعي، لتجنب مضاعفات العلاج بما في ذلك التيبس والعدوى ونخر الأوعية الدموية من رأس الفخذ وشلل العصب الفخذي ولتجنب المشقة غير الضرورية للمريض والوالدين، سواء كانت جسدية أو عاطفية أو مالية.

 

من الأفضل تصغير رأس الفخذ في وضع الانثناء والاختطاف لأن هذا يوجه الرأس بشكل أفضل نحو الغضروف الثلاثي. ومع ذلك، ترتبط المواقف المتطرفة بمضاعفات: الانثناء العميق مع شلل العصب الفخذي والاختطاف الواسع أو الدوران الداخلي المفرط مع تنخر الأوعية الدموية. على مر السنين، حاول العديد من الباحثين تحديد عوامل الخطر لفشل علاج الدعامة. ومع ذلك، فإن غالبية الأوراق كانت من مركز واحد أو سلسلة صغيرة بأثر رجعي، كما تم مؤخرًا نشر دراسة استباقية دولية كبيرة ومتعددة المراكز حول علاج الدعامة للورك المخلوع. سعى المؤلفون إلى تحديد معدل النجاح وتحديد المتغيرات المرتبطة بفشل الدعامة ووجدوا ستة متغيرات تمثل عوامل خطر كبيرة: تطور شلل العصب الفخذي أثناء العلاج، العلاج باستخدام دعامة ثابتة، غير قابل للاختزال في البداية الورك، بدأ العلاج بعد سن 7 أسابيع، خلع الورك الأيمن.

 

وجد المؤلفون أن الوركين مع عدم وجود عوامل خطر لديهم احتمال 3 ٪ للفشل، في حين أن الوركين مع أربعة إلى خمسة عوامل خطر لديها احتمال 100 ٪ للفشل، تم علاج الغالبية العظمى (93٪) من المرضى في هذه الدراسة باستخدام حزام Pavlik بمعدل نجاح إجمالي قدره 83٪، كما تم علاج تسعة من 14 وركًا في البداية بدعامة ثابتة لتتطلب علاجًا جراحيًا بمعدل نجاح 36٪ فقط.

 

بالنظر إلى هذه النتائج، فإن الدعامة المثالية هي التي تثبت الورك في الانثناء والاختطاف مع تجنب المواقف المتطرفة والسماح ببعض الحركة. علاوة على ذلك، فإن الدعامة التي تسمح بتغييرات سهلة للحفاضات تتجنب الوقت المستغرق في الدعامة وإمكانية تعديل الدعامة بشكل خاطئ بعد التغييرات، كما يُعد حزام Pavlik التقويم الأكثر استخدامًا لـ خلل التنسج النمائي لأنه يلبي هذه الاحتياجات جيدًا. ومع ذلك، لا يزال يتم استخدام العديد من الأقواس الأخرى كعلاج أولي، في الحالات التي فشل فيها علاج بافليك أو للحفاظ على التخفيض الأولي.

 

استخدام وسادة Frejka لعلاج خلل التنسج النمائي

 

في عام 1941، قدم بيدريش فريجكا وسادة اختطاف ناعمة لعلاج خلل التنسج النمائي عند الرضع، كما قام بتطوير الجهاز استجابة لارتفاع معدلات المرتبطة بطرق العلاج السابقة والتي تضمنت صب لورنز والعديد من دعامات الاختطاف السلبي، كما تم تصميم وسادة Frejka للحفاظ على الاختطاف ولكن نظرًا لتكوينها الناعم، يمكن للرضع التغلب بسهولة على ضغط الاختطاف، كما تم تعديل الوسادة لاحقًا لإنشاء بنية أكثر ثباتًا. أحدث إصدار يتكون من وسادة إسفنجية مقاس 9 × 9 × 3/4 بوصة يتم وضعها حول أرداف الطفل مثل الحفاضات ويتم تثبيتها في مكانها باستخدام حزام قماش وأحزمة.

 

حتى مع هذا البناء الأكثر صلابة، ومع ذلك، لم يتم احتجاز الأطفال في عمليات اختطاف أو ثني كافية للسماح بتوجيه رأس الفخذ نحو الغضروف الثلاثي. بالإضافة إلى الصعوبات في تحقيق التخفيض والحفاظ عليه، طورت وسادة Frejka سمعة طيبة لامتلاكها معدلات عالية من العلاج، على الرغم من أن الأدبيات لا تدعم هذا الارتباط، كما تم التخلي عن استخدام وسادة Frejka بشكل أساسي في أمريكا الشمالية، على الرغم من أنها لا تزال تستخدم في بعض مناطق أوروبا والشرق الأوسط.

 

انضم أرنولد بافليك إلى Frejka في الممارسة العملية في عام 1932، كان للرجلين مصلحة مشتركة في علاج خلل التنسج الورك. بافليك، الذي لاحظ  صعوبةمع الجبائر السابقة وصعوبة الحفاظ على الوركين في وضع مقبول في وسادة Frejka، قرر تصميم جهاز جديد. كانت نظريته، كما هو موصوف في مقالته الكلاسيكية في عام 1957، هي أنه مع جميع الأجهزة السابقة، يدفع رأس الفخذ السلبي وميكانيكيًا ضد العوائق الموجودة في الحق، أضف إلى هذه الظروف توتر العضلة المقربة ورأس الفخذ الخامل ميكانيكيًا لا يمكنها التغلب على هذه العقبات والأضرار التي لحقت برأس عظمة الفخذ.