المبادئ العامة لإدارة الأطراف المتبقية بعد الجراحة
معالجة الجروح الفورية والمبكرة بعد الجراحة والعناية بالأطراف المتبقية غير موصوفة بشكل جيد بشكل عام في النصوص الجراحية. الهدف من هذه الرعاية هو ضمان الشفاء غير المعقد في أقصر وقت ممكن، نظرًا لأن العديد من عمليات بتر الأطراف السفلية هي نتيجة لمرض السكري وأمراض الأوعية الدموية، فإن مشاكل التئام الجروح شائعة وقد تؤدي لاحقًا إلى بتر أقرب مستوى.
قد تؤدي عمليات البتر الرضحية إلى تلف الأنسجة غير المعترف به وتعتبر العناية بالجروح أمرًا بالغ الأهمية للشفاء المرضي اللاحق، كما يبدأ تقليل مشكلات التئام الجروح في وقت الجراحة عن طريق إزالة الأنسجة الميتة وغير الصالحة والمصابة والتأكد من الصلاحية الكافية للأنسجة المتبقية. الأنسجة الرخوة (العضلات واللفافة والأنسجة تحت الجلد) وإغلاق الجلد بدون توتر هو المفتاح لتقليل احتمالية انهيار الجرح والفشل في الالتئام.
في السنوات العديدة الماضية، تم نشر مقالات علمية توثق تفوق إحدى طرق العناية بالجروح على طريقة أخرى، كما أشارت العديد من الدراسات إلى أن بعض أشكال الضمادات الصلبة أو الداعمة أفضل من الضمادة الناعمة وحدها، كما يتم حاليًا استخدام أنواع مختلفة من إدارة ما بعد الجراحة، مع إدخال بعض التعديلات من الأساليب القديمة، تشمل الإدارة الفورية لما بعد الجراحة تطبيق ضمادات الجروح الأولية أو الجروح والأغطية وتطبيقات أكثر تعقيدًا من الضمادات الانضغاطية والمرنة أو الضمادات الصلبة.
بعد الرعاية الأولية بعد العملية الجراحية، يتم استخدام أغطية إضافية مختلفة وكلها تهدف إلى المساعدة في حماية الطرف المتبقي والمساعدة في حركة مبتوري الأطراف، كما تم اللجوء إلى استخدام العديد من العلاجات اللينة لتشكيل الطرف المتبقي في الماضي، ومع ذلك، يتم تحديد شكل الطرف المتبقي من خلال جودة الجراحة وطول العظام والأنسجة الرخوة وليس بواسطة الضمادات والأغلفة، كما يساعد استخدام الضمادات الصلبة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة على تقليل الصدمات التي تصيب الطرف المتبقي وتقليل تكسير الأنسجة، مما قد يساعد في تقليل الوذمة، قد يساهم أيضًا وضع أكياس الثلج على نهاية الطرف المتبقي في تقليل الوذمة.
ضمادات الشق والجروح للطرف المبتور
بشكل عام، يمكن تقسيم ضماد الجرح بعد العملية الجراحية للطرف المبتور إلى الفئات التالية: الضمادات الناعمة، ضمادات الجرح ذات الضغط السلبي والضمادات المصنوعة من الألياف المائية.
الضمادات الناعمة
تستخدم الضمادات اللينة بشكل تقليدي لتغطية الطرف المتبقي بعد الجراحة، يتمثل دورهم في تغطية خط الخياطة ولف الطرف لتثبيت الضمادات الشق في مكانها، كما لا تقلل لفائف الشاش الوذمة ولا تؤثر على شكل الطرف المتبقي ويتم تحديد شكل الطرف المتبقي في وقت الجراحة وتتأثر بالعضلات والأنسجة الرخوة والسدائل الجلدية وفي مناطق معينة بشكل وطول العظام، مثل عظم الظنبوب والشظية أو الكعبرة والزند.
تشمل الضمادات الناعمة ضمادات شاش قطنية أو بوليستر وتغليفها بلفائف شاش قطني أو لفافات بوليستر مطابقة، تُستخدم هذه الضمادات لتثبيت أغطية الجروح والشقوق في مكانها، لكنها لا توفر دعمًا للطرف المتبقي. الضمادات قابلة للاختراق وتساعد على امتصاص التصريف من الشق، لكنها لا توفر درجة كبيرة من حماية الجرح، الضمادات اللينة في كل مكان في استخدامها وغير مكلفة، كما تتطلب لفات الشاش الملتفة على نهاية الطرف المتبقي في كثير من الأحيان بعض الخبرة لضمان التوزيع. العيوب الرئيسية للضمادات اللينة هي أنها تميل إلى الارتخاء وتتطلب إعادة التقديم بشكل متكرر كل 3 إلى 4 ساعات وقد توفر هذه الضمادات حشوة عند الحاجة إلى ضمادة ضاغطة أو ضمادة صلبة.
يتم تطبيق الشاش المشبع بالبترول بشكل متكرر على الشق في نهاية الإجراء الجراحي، ثم يتم تغطيته بشاش عادي، ثم يتم تطبيق شكل من أشكال اللف (غالبًا لفة شاش أو غلاف مطاطي)، كما يستخدم العديد من الجراحين هذه الضمادات بدلاً من الضمادات الصلبة لأنهم يفضلون عرض موقع الشق يوميًا، على الرغم من أنه ثبت أن هذا غالبًا ما يكون غير ضروري.
في المرضى الذين عولجوا بالضمادات الناعمة، تطور نخر الجرح في 17٪ وحدثت العدوى في 33٪ وهو ما لم يكن مختلفًا إحصائيًا عن أولئك الذين عولجوا بضمادات صلبة، لاحظ المؤلفون أن 56 ٪ من المرضى الذين تم علاجهم باستخدام أطراف اصطناعية مباشرة بعد الجراحة أصبحوا مستخدمين للأطراف الاصطناعية مقارنة بـ 22 ٪ من المرضى الذين تم علاجهم بضمادات ناعمة، لم يتم الإبلاغ عن أي آثار مفيدة أو ضارة هامة للأطراف اصطناعية مباشرة بعد الجراحة على نتائج الشفاء المبكر بعد البتر.
ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي
أصبحت ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي (المعروفة أيضًا باسم ضمادات الإغلاق بمساعدة الفراغ) شائعة الاستخدام في جراحة العظام للجروح المفتوحة المرتبطة بالكسور وبعد تكسير الجرح وقبل إغلاق الجلد وكذلك للجروح الملوثة والمصابة بالعدوى عندما يتم بطلان الإغلاق، كما تستخدم هذه الأجهزة رغوة ذات مسام مفتوحة لملء تجويف الجرح وضمادة الجرح المسدودة وأنبوب الشفط وجهاز الشفط. آلية التئام الجروح لعمل ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي هي تجميع حواف الجرح عن طريق الشفط الموزع من خلال الإسفنج الرغوي.
آلية عمل أخرى للشفاء والتي تم تحديدها من خلال التحليل الحاسوبي للعناصر المحدودة، هي إجهاد 5٪ إلى 20٪ الذي تنتجه ضمادات الجروح ذات الضغط السلبي عبر أنسجة الشفاءن تعزز هذه السلالة انقسام الخلايا وانتشارها وإنتاج عامل النمو وتكوين الأوعية. الفوائد الأخرى المبلغ عنها لضمادات الجروح ذات الضغط السلبي هي إزالة السائل المتورم والنضح من الفضاء خارج الخلية وإزالة الوسطاء الالتهابيين والسيتوكينات، التي يمكن أن يعيق تأثيرها الطويل قدرة دوران الأوعية الدقيقة على دعم الأنسجة التالفة، عامل إيجابي آخر في التئام الجروح هو الحد من جفاف الجرح وتعزيز تكوين الأنسجة الحبيبية.
هناك أدلة مقنعة لدعم الفرضية القائلة بأن الحد من التوتر الجانبي والورم الدموي، إلى جانب تسريع القضاء على وذمة الأنسجة، هي الآليات المفيدة الرئيسية لعمل علاج الجروح بالضغط السلبي على موقع الشق. على مدى السنوات العديدة الماضية، كان هناك تواتر متزايد في إدارة جروح الطرف المتبقي مع ضمادات الضغط السلبي المطبقة على موقع الشق في نهاية الجراحة يؤدي تطبيق هذه الضمادات على الشقوق المغلقة إلى تقليل الخطر النسبي للعدوى، كما أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد انخفاضًا في الأورام المصلي بعد العملية الجراحية بعد تطبيق ضمادات الجروح الناتجة عن الضغط السلبي بعد تقويم مفصل الورك الكلي.
ضبط الضغط السلبي بين 50 و 125 ملم زئبق يساعد على تقليل الوذمة وتقليل الصرف الجراحي، يتم الاحتفاظ بالضمادات الجراحية ذات الضغط السلبي في مكانها لمدة 3 أيام ويمكن إعادة تطبيقها أو التخلص منها’، إذا لم يتجمع أي سائل إضافي في العلبة خلال فترة 12 ساعة، يوصى بإيقاف الضمادة. ومع ذلك، فمن المحتمل أنه بسبب انخفاض توتر حافة الجرح الناتج عن ضماد الضغط السلبي، لا يوجد في كثير من الأحيان تراكم سائل قابل للقياس في خزان التجميع، كما أشارت الدراسات الحديثة إلى أن فوائد ضمادات الضغط السلبي قد تترافق مع تقليل الوذمة وزيادة تدفق الدم وزيادة النسيج الحبيبي في الجرح.
