المبادئ العامة لإنقاذ الأطراف مقابل البتر
في العقود القليلة الماضية، شهد عدد قليل من التخصصات الفرعية لجراحة العظام تطورًا ملحوظًا مثل مجال جراحة رأب الأطراف (تجنيب الأطراف)، حيث يمكن الآن علاج الحالات المختلفة التي كانت تتطلب البتر في الماضي من خلال إجراء إنقاذ الأطراف. حتى عندما يكون البتر ضروريًا، غالبًا ما تسهل التقنيات الحالية طرفًا متبقيًا أكثر فاعلية وأكثر بترًا، لقد غيرت التطورات في التصوير (التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب) وجراحة الأوعية الدموية الدقيقة وتقنيات التثبيت الخارجي وإصلاح الأعصاب والتثبيت الداخلي وضمادات الشفط الفراغي للجروح المعقدة طريقة تعامل جراحي العظام مع المرضى الذين قد يحتاجون إلى البتر.
بالإضافة إلى ذلك، فإن التوافر الواسع لأنسجة الطعم (خاصة العظام) وظهور المعدلات البيولوجية المتاحة تجاريًا لشفاء العظام (مثل البروتينات المكونة للعظام) والتقدم في مجالات التخدير والإنعاش قد ساهم بشكل أكبر في تطور جراحة إنقاذ الأطراف. على الرغم من أن علاج الأورام الخبيثة في الأطراف قد أدى إلى حدوث تطورات في جراحة إنقاذ الأطراف، فإن التقنيات المتقدمة ذات الصلة تُستخدم الآن على نطاق واسع في أي موقف يكون فيه الطرف معرضًا للخطر، مثل الصدمات والعدوى وتشوهات الأوعية الدموية والتشوهات الخلقية في الأطراف عند الأطفال، حتى مع وجود خيارات الإنقاذ المتاحة، يظل البتر هو الإجراء المفضل في كثير من الحالات.
يعتبر الطرف عديم الحس وضعيف الإرواء أو غير المشيد وظيفيًا بديلاً ضعيفًا للبتر المختار بشكل صحيح وتركيب طرف اصطناعي حديث، كما يعتمد الإجراء الأفضل لحالة معينة على كل من العوامل الموضوعية والذاتية. العمر والنضج الهيكلي عند الأطفال، المسببات، المشاركة التشريحية، الأمراض المصاحبة ومتوسط العمر المتوقع هي معايير موضوعية، المتطلبات والتوقعات الوظيفية وكذلك القبول الثقافي والنفسي لإجراء معين هي معايير ذاتية.
تلعب خبرة الجراح وتوافر التكنولوجيا الطبية الحديثة وخدمات الأطراف الاصطناعية وتقويم العظام دورًا مهمًا في اختيار الإجراء. حتى عندما يكون البتر، سواء كان طرفيًا أو تقريبيًا مطلوبًا يمكن أن تؤدي تقنيات إنقاذ الأطراف المختلفة إلى طرف متبقي أكثر وظيفية.
1- الاختلافات في مرضى الأطفال والبالغين
تختلف مسببات البتر بين المرضى البالغين والأطفال في البالغين، يتم إجراء معظم عمليات البتر لمضاعفات أمراض الأوعية الدموية الطرفية، تليها الصدمات والأورام، كما قد تتطلب إصابات الحروق البتر أيضًا. الأسباب الأكثر شيوعًا للبتر عند الأطفال هي التشوهات الخلقية والأورام والصدمات والالتهابات، عند الأطفال والبالغين، تختلف أسباب بتر الأطراف حسب المنطقة ويمكن أن تختلف باختلاف الظروف الاجتماعية والاقتصادية لكل منطقة.
إن نمو الهيكل العظمي وإمكانية إعادة البناء لهما تأثير كبير على النتيجة النهائية لأي من الأطفال لالبتر أو إجراء إنقاذ الأطراف، خاصة عند الأطفال الأصغر سنًا. الطفل البالغ من العمر 5 سنوات والذي يخضع لبتر عبر الفخذ سيكون لديه طرف متبقي قصير للغاية عند النضج الهيكلي بسبب فقدان فيزياء الفخذ البعيدة، مما يؤدي إلى فقدان ما يقرب من 1.2 سم في السنة حتى نهاية فترة النمو.
وبالمثل، فإن الطفل البالغ من العمر 10 سنوات الذي يتم علاجه بإجراء تقويم داخلي فخذي إجمالي ناجح سيكون له تباين كبير في طول الأطراف عند نضج الهيكل العظمي بسبب فقدان كل من الجسم الفخذي القريب والبعيد للساق المصابة والنمو المستمر للطرف المقابل. نظرًا لأن الأطفال عمومًا لديهم متطلبات وظيفية أعلى مقارنة بالبالغين، الذين غالبًا ما يكونون أكثر خمولًا ووزنًا زائدًا، يجب مراعاة النمو المتبقي عندما يتم التخطيط لجراحة إنقاذ الأطراف أو التخميد لتوفير أفضل النتائج الجمالية والوظيفية واضطرابات النمو مثل قصر الأطراف أو انحراف الأطراف.
علاوة على ذلك، يمكن أن يكون العلاج طويلاً مع عواقب نفسية كبيرة. في بعض الحالات، يمكن أن يستمر العلاج لعدة سنوات، مما يؤدي إلى سنوات من الألم المحتمل والعواقب النفسية والصعوبات في إنجاز الأنشطة اليومية مثل الأكل واللعب والعمل المدرسي. عندما تكون الأورام هي سبب البتر، يكون الجانب العاطفي مهمًا بشكل خاص بسبب تطور المرض وتوقعات الجراحة.
2- أمراض الأوعية الدموية الطرفية
يتم إجراء بتر الأوعية الدموية بشكل حصري تقريبًا في المرضى البالغين، الأسباب الرئيسية هي مرض السكري أو أمراض الشرايين الطرفية التي تؤدي إلى طرف مؤلم أو ضعف نضح الأطراف أو قرح غير قابلة للعلاج أو غرغرينا (مع أو بدون عدوى)، كما يتراوح انتشار مرض الشرايين المحيطية بين السكان بشكل عام بين 12٪ و 14٪ ويصيب ما يصل إلى 20٪ من البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. في هذه الحالة، يكون التركيز الأساسي على الوقاية من نقص التروية بالوسائل الطبية والجراحية.
بعد أن يصبح الطرف غير قادر على البقاء، عادة ما يتم إجراء عمليات بتر عادية، أما بالنسبة للأطفال، فيمكن أن يكون بتر الأوعية الدموية ثانويًا لتشوه الشرايين الخلقي أو اعتلال الأوعية الدموية أو متلازمة الفرقة التضيقية، كما يمكن أن يكون العلاج الجراحي للعيوب الخلقية (مثل القدم الحنفاء أو الشظية أو الظنبوب) معقدًا بسبب نخر ما بعد الجراحة مما يؤدي إلى بتر الأوعية الدموية، ومع ذلك، فإن هذا التعقيد يحدث بشكل غير منتظم.
تتزامن منطقة النخر مع التوزيع التشريحي لمشتقات الأوعية المصغرة أو الغائبة خلقيًا ويمكن أن يساهم نضح الأنسجة الضعيف في هذه المنطقة في حدوث النخر، كما يعد اعتلال الأوعية الدموية واعتلال الشرايين عند الأطفال أمرًا نادرًا، على الرغم من أنه يمكن رؤيتها بوتيرة أعلى عند المرضى الصغار المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، كما يمكن أن تؤدي متلازمة نطاق الانقباض العميق إلى تلف وعائي عصبي متفاوت الشدة.
يتم ضغط الأوعية والأعصاب في المناطق الضيقة ولكن يتم الحفاظ على العيار والتشريح المجهري بالقرب من المنطقة الضيقة من الطرف وبعيدًا عنه، يشمل العلاج الجراحي رأب على شكل حرف Z أو رأب على شكل حرف W أو استئصال الشريط مع تدوير السديلة للدهون تحت الجلد وإغلاق الجلد، كما يتم إجراء البتر عندما يتعذر إنقاذ الأطراف أو إجراءات إعادة البناء، عندما تكون مطلوبة، تكون عمليات البتر في الغالب عابرة للعظام.
3- البتر الرضحي
البتر الناتج عن الصدمة أكثر شيوعًا عند البالغين منه لدى الأطفال. في الأطفال، تمثل عمليات البتر الثانوية للصدمة ما يقرب من 5٪ من جميع الإصابات. ومع ذلك، يحدث ما يقرب من ثلث إصابات البتر الرضحية كل عام في الأطفال الأصغر من 18 عامًا. ما يقرب من 80٪ من حالات البتر تؤثر على الطرف السفلي و 20٪ المتبقية تؤثر على الطرف العلوي، كما تشمل معظم عمليات البتر الكبرى بعد الصدمة عند الأطفال الأطراف السفلية وخاصةً القصبة، أكثر من 95٪ من حالات البتر الأخرى الناتجة عن الصدمة لدى الأطفال تؤثر بالتساوي على القدم أو أصابع القدم واليد أو الأصابع.
ذكر الباحثون أن معظم إصابات البتر الرضحية تحدث عند الأولاد الذين تقل أعمارهم عن عامين وتنطوي على أصابع وتنطوي على الباب كآلية للإصابة. ومع ذلك، فإن عمليات البتر هذه تكون طفيفة في كثير من الأحيان وفي معظم الحالات، لا تؤثر بشكل جوهري على وظيفة الطرف العلوي، كما يعاني الأطفال الأكبر سنًا والمراهقون والمراهقون من نسبة أعلى من إصابات البتر الأكثر خطورة والتي تتعلق في الغالب بصدمات عالية الطاقة (جزازة العشب والدراجات والدراجات النارية وإصابات السيارات). في دراسة أُجريت في المملكة المتحدة، أفاد الباحثون أن الإصابات المتعلقة بالسيارات مسؤولة عن ما يقرب من ثلثي حالات بتر الأطفال الأكبر سنًا.
هذه النسب أعلى بكثير عند البالغين، كما إن نضج الهيكل العظمي يعرض الأطفال لمعدلات أعلى من المضاعفات مقارنة بالبالغين، غالبًا ما يكون النمو المفرط النهائي مشكلة ويمكن أن يؤدي إلى ألم الطرف المتبقي أو الطرف الوهمي. ومع ذلك، فإن بعض المضاعفات، مثل الالتهابات الثانوية وبطء التئام الجروح والانسداد الرئوي والتخثر الوريدي، غالبًا ما تكون أقل حدة وأقل شيوعًا لدى الأطفال مقارنةً بالمرضى البالغين.
