اعتبارات جراحية لعمليات البتر حول الكتف
من النادر حدوث البتر على مستوى الكتف، حيث تشمل الأسباب النموذجية لاستئصال الأطراف في الكتف الورم والصدمات والعدوى، مع ظهور أنظمة العلاج الكيميائي الحديثة متعددة العوامل والتقنيات الجراحية المتقدمة، يمكن علاج 90٪ من جميع الأورام حول حزام الكتف عن طريق رأب الأطراف.
عادةً ما تكون التقنيات غير الاستئصالية لاستئصال الورم وحتى الالتهابات التي تهدد الأطراف ناجحة، تتبع هذه القطع مع بعض التعديلات، إجراء Tikhoff-Linberg الكلاسيكي، والتي تتضمن عمليات البتر على مستوى الكتف إما تفكك حقاني عضدي أو بتر أولي، معظم مفاصل الكتف ليست في الواقع انفصال. بدلاً من ذلك، فهي عمليات بتر عالية جدًا عبر الجلد مع بقاء جزء صغير من الرأس والرقبة العضدي للحفاظ على الجمال وعندما يثبت الورم أو الصدمات أو العدوى، تكون عمليات البتر هذه مفضلة إلى حد كبير.
البتر الأمامي للكتف
البتر الأمامي مرضي للغاية من حيث تشوه الجسم والوظيفة، هذا الإجراء مخصص للأورام أو الالتهابات التي تهدد الحياة والتي تلوث فيها الشريان الإبطي والضفيرة العضدية أو عندما لا يكون من الحكمة ترك هذين الهيكلين في مكانهما بسبب خطر التكرار الموضعي، كما يعاني معظم المرضى الذين عولجوا ببتر الربع الأمامي من ساركوما الأنسجة الرخوة أو ساركوما العظام أو الورم الميلانيني الخبيث المتكرر أو سرطان البشرة، كما يمكن استخدام هذا الإجراء أيضًا لعلاج الأورام السرطانية النقيلية الكبيرة أو المتقرحة أو المؤلمة جدًا والتي يتسبب فيها الورم غالبًا في ألم شديد من اعتلال الجذور الضفيرة.
في هؤلاء المرضى، يتم إزالة الطرف الأمامي بالكامل، في بعض الحالات مع جزء من جدار الصدر وكذلك لوح الكتف وعظم العضد وجزء من الترقوة. وعلى الرغم من وجود طرق كلاسيكية لأداء هذين الإجراءين، إلا أن الإجراء يجب أن يكون مخصصًا للمريض والفيزيولوجيا المرضية المقابلة، كما يتطلب هذا غالبًا تعديلات على الأساليب الكلاسيكية لتناسب الوضع الفردي. في المرضى المصابين بصدمة عالية الطاقة، يمكن إجراء بتر حول الكتف مبكرًا أو متأخرًا، ثانويًا لرغبات المرضى الذين يعانون من طرف سائب. البتر المبكر بعد الصدمة، كل من فك مفصل الكتف والبتر الأمامي يعتمد على كمية الأنسجة القابلة للحياة الخالية من التلوث.
إذا كان النسيج حول العضلة الدالية قابلاً للحياة، فإن البتر الفائق عبر العضد المصحوب بدمج الكتف يكون أفضل من إزالة عظم العضد الثانوي لكسر داخل المفصل والتدمير البعيد. تماشيًا مع الأساليب الأكثر كلاسيكية، كما يجب الحفاظ على العديد من اللوحات وهذه تحدد التقنية الجراحية. أولاً، يعتمد البتر القصير للغاية عبر الجلد على منطقة شيفرون سليمة، وهي
الجلد والعضلات في منطقة الدالية.
القدرة على تحيز سديلة على شكل شيفرون من الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات الدالية كاملة السُمك للعظام تجعل البتر القصير للغاية عبر الجلد خيارًا جذابًا، كما يمكن إجراء فك مفصل الكتف الحقيقي باستخدام رفرف منطقة شيفرون جانبي أو رفرف خلفي أو رفرف قائم على الإبط من نسيج متين تحت السطح، وعندما يكون ذلك ممكنًا، يُفضل السديلة الإبطية لأنه لا توجد عضلات تتضمر فوق الهياكل العظمية ويتم توفير حشوة متينة للأطراف الاصطناعية أو التجميلية، كما يمكن أن يعتمد البتر الأمامي على سديلة محيطية خلفية أو سديلة صدرية أمامية.
إذا كان الورم مؤشرًا على البتر، فإن الضرورة المطلقة لتحقيق هامش عريض تعني أن هذه اللوحات الكلاسيكية قد لا تكون متاحة، لذلك تصبح اللوحات الدورانية أو الحرة ضرورية، كما يُفضل السديلة الدورانية الدورانية العريضة، سواء كانت مقلوبة أو متقابلة لتغطية العيب. أحيانًا تكون الأنسجة الحرة من الطرف المبتور ضرورية للتغطية إذا تم إجراء تشعيع للورم.
بدائل البتر
يجب أن يكون بتر الكتف هو الملاذ الأخير لأنه يمكن علاج 90٪ من استئصال الورم والالتهابات بإجراءات إنقاذ الأطراف، كما تتضمن تقنيات إنقاذ الأطراف هذه استئصال عظم العضد القريب والحقاني مع أو بدون الجسم الرئيسي للكتف والجزء الكامل أو الوحيد من الترقوة، كما يشار إلى هذا الإجراء، الذي تم وصفه لأول مرة في عام 1928، باسم استئصال Tikhoff-Linberg وهو الأساس للحفاظ على الوظيفة والحركة في الأطراف العلوية البعيدة مع السماح باستئصال الورم أو العدوى في منطقة الكتف، كما تم تعديل الإجراء في عام 1977 من قبل رالف ماركوف ليشمل الحفاظ على لوح الكتف غير المتأثر على الرغم من الاستئصال الواسع للعضد القريب والحقاني.
في عام 1991، قدمت الدراسات نظام التصنيف الأكثر فائدة للعجز على مستوى الكتف وإعادة البناء، عند التفكير في الخسارة الهيكلية والاستبدال أو الحاجة إلى البتر، يرى الباحثون أن نظام Malawar هو الأكثر سهولة في الاستخدام، كما تم تعديل النظام لاحقًا وفقًا لتصنيف من جمعية الورم العضلي الهيكلي، إن متطلبات إنقاذ الأطراف هي طائرة ورم حرة مجاورة للحزمة الوعائية العصبية الإبطية أو جدار الصدر أو الغدد الليمفاوية أو المؤشرات في الحالات الملطفة حيث لا يكون البتر مبررًا بسبب التورط الواسع لجدار الصدر، بعد أن يفهم الفريق الجراحي العيب، من المهم أن يكون على دراية بالهدف المتمثل في تحقيق إعادة بناء الكتف حول المفصل التي يمكن أن توفر محورًا متحركًا ولكن مستقرًا لدوران الكوع والمعصم، مما يسمح بوضع اليد في الفراغ.
يمكن أن تتضمن إعادة البناء استخدام طعم خيفي وطرف اصطناعي وطعم شظوي ذاتي وحتى طعم ذاتي مبستر أو توليفات منها لتوفير اندماج أو كتف مفصلية، يفضل معظم الجراحين الذين يتمتعون باستئصال الكتف اندماجًا مستقرًا للعامل الشاب وجهاز تعويضي داخلي متنقل أو مركب صناعي بديل للطعم الخيفي لكبار السن.
البتر الأمامي أو بين الصدر
مؤشرات البتر الأمامي هي ساركوما الأنسجة الرخوة التي تظهر في الإبط أسفل العضلة الصدرية أو الكتف مع الالتصاق بجدار الصدر، الساركوما العظمية والساركوما الغضروفية عالية الدرجة مع امتداد إلى الإبط وغزو الضفيرة العضدية والأوعية الكبيرة والأورام الأولية التي تنشأ في جدار الصدر وتشمل هياكل مدخل الصدر أو الإبط. توضح تقارير الحالة الخاصة بالفطريات الفطرية أن البتر القريب يمكن أن يكون ضروريًا في حالات العدوى التي تهدد الحياة في الأطراف العلوية، كما يمكن أن يكون التخفيف في السرطان الخبيث، حيث يكون اعتلال الضفيرة مؤشرًا على ذلك.
البتر الأمامي هو الإجراء الجراحي المفضل للورم الممتد أو العدوى التي يتم فيها الغزو على الضفيرة العضدية أو جدار الصدر أو الإبط يجعل فك مفصل الكتف مستحيلاً، كما يستخدم هذا البتر اللوحات الموضعية الأمامية أو الخلفية، إذا تمت الإشارة إلى بتر الربع الأمامي، فغالبًا ما يتم تحديد السديلة عن طريق علم الأمراض والإجراء الجراحي هو تكيف كل من السديلة الأمامية والخلفية، ومع ذلك، غالبًا ما يوجد تحيز لأحدهما أو الآخر.
يمكن إجراء معظم عمليات البتر الأمامية عن طريق تشكيل رفرف جلدي خلفي، على الرغم من أن السديلة الأمامية هي البديل، كما يدور الإجراء الجراحي حول ما إذا كان ربط الشريان تحت الترقوة والضفيرة العضدية يُدار من الأمام عن طريق قطع عظم الترقوة أو من الخلف بعد فصل العضلات عن الكتف الإنسي والعليا، مما يسهل التعرف على الهياكل الوعائية الوعائية من خلال الجر ويسمح بالربط من داخل.
يفضل الباحثون تعديل الطريقتين، حيث يتم تشكيل رفرف جلدي خلفي بسمك كامل، لكن الأوعية تحت الترقوة والضفيرة تدار من الأمام. قبل أن يبدأ الإجراء، يجب تحديد ما إذا كانت هناك حاجة إلى أنسجة حرة بدلاً من ترقيع الجلد على العضلات القابلة للحياة. هذا ضروري لأنه يجب الحفاظ على الأوعية الدموية لسديلة فيليه البعيدة عند إجراء التشريح القريب، مما يجعل الربط تحت الترقوة هو الخطوة الأخيرة قبل توصيل الطرف إلى الطاولة الخلفية.
