غالبًا ما تكون عمليات بتر الأطراف الرئيسية حدثًا مدمرًا للمرضى وعائلاتهم. غالبًا ما يصبح المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة طبية شديدة واحتياطي وظيفي محدود غير متنقلين نتيجة البتر وقد تؤثر إزالة أو فقدان أحد الأطراف المصابة أو المريضة من المرضى الأصغر سنًا والأكثر صحة مع إمكانات وظيفية رائعة بشكل كبير على نوعية حياتهم.
العلاج الجراحي لمضاعفات الأطراف المتبقية بعد البتر
يبدو أن استئصال طرف مريض هو إجراء جراحي بسيط ولكن البتر غالبًا ما ينتج عنه مضاعفات مبكرة ومتأخرة نادرة ولسوء الحظ، أخطاء فنية محتملة لا حصر لها. على الرغم من المساعي الاستيعابية الخبيثة في كثير من الأحيان، إلا أنه يجب النظر إلى عمليات البتر والتعامل معها وتنفيذها كإجراءات ترميمية معقدة توفر للمريض أفضل فرصة لتحقيق أقصى قدر من الانتعاش الوظيفي.
العقيدة التاريخية القائلة بأن معظم الأفراد الذين يعانون من البتر يلتئمون ويحصلون على طرف اصطناعي ويستأنفون حياتهم الطبيعية أو ذات النشاط المحدود إلى حد ما غير مدعومة بالأدبيات المتاحة. بدلاً من ذلك، تشير أدلة وافرة إلى أن المضاعفات وإجراءات المراجعة تظل متكررة بعد البتر بسبب مجموعة متنوعة من المضاعفات. غالبًا ما تكون النتائج بعد بتر الأطراف الرئيسية ضعيفة.
ومع ذلك، يوجد دليل مقنع خاصةً عند تحديد المضاعفات غير العضوية أو سبب الأعراض في المرضى الذين يعانون من الأطراف المتبقية ذات الأعراض المستمرة، كما قد تؤدي الإدارة المعقدة المناسبة أو مراجعة الأطراف المتبقية إلى تخفيف الأعراض وتحسين وظيفة المريض، لا تمثل إدارة المضاعفات السريعة والمركزة والمختصة بالضرورة انتكاسة أو فشلًا في العلاج بدلاً من ذلك، فإنه يوفر فرصة أخرى لتحسين نتائج المرضى وتحسين جودة الحياة.
تأخر التئام الجروح والنخر الهامشي وتفزر الجروح
يمثل تأخر الالتئام والنخر الهامشي للشق وتفزر الجرح الصريح المضاعفات المبكرة الأكثر شيوعًا لعمليات البتر، كما قد يؤثر بعض أشكال التئام الجروح المتأخر على ما يصل إلى 40٪ من المرضى الذين يعانون من بتر عنق الرحم، تتعدد أسباب تأخر التئام الجروح. في المجموعات السكانية التي تعاني من اضطراب الأوعية الدموية ومرضى السكري وغالبًا ما يكون انخفاض نضح الأنسجة مسؤولاً.
يمكن تحديد مستوى البتر المناسب وإمكانية الشفاء من خلال الضغط الجزئي عبر الجلد لقياسات الأكسجين (القيم الأكبر من 20-30 مم زئبق مثالية) ومؤشر الكاحل-العضد (قيمة أكبر من 0.5 مثالية) وتقييم سريري وتجدر الإشارة إلى أن قيم مؤشر الكاحل والعضد قد ترتفع بشكل خاطئ في بعض المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية والأوعية المتكلسة غير القابلة للضغط. في المرضى الذين يعانون من إصابات رضحية أو عدوى أو سرطان، من الأهمية بمكان التأكد من الاحتفاظ بسدائل الأنسجة القابلة للحياة بشكل علني فقط وتجنب تشريح وتجريد اللفافة الجلدية غير الضرورية. عند الشك، يجب تقييم قابلية بقاء السديلة من خلال المظهر الإجمالي والنزيف الشعري المرئي مع تفريغ الجرح أو إظهاره عن طريق التهجين المرحلي أو إجراءات المراجعة.
يمكن أيضًا تقييم السديلة الجلدية اللفافة أو الجلدي العضلي الليفي أثناء الجراحة باستخدام تصوير الأوعية الدموية بالأندوسيانين الأخضر الفلوري، بالقرب من الأشعة تحت الحمراء، بمساعدة الليزر. على الرغم من أنه يمكن استخدام ما يسمى برفقات الفرصة (بدلاً من اللوحات الموصوفة والمسماة عمومًا والمشار إليها) بحكم الضرورة في هؤلاء المرضى، إلا أنه يتم الدعوة إلى اللوحات الموصوفة جيدًا والأوعية الدموية كلما كان ذلك ممكنًا.
تم إثبات العلاج الجراحي للضغط السلبي في تجربة عشوائية لتحسين نتائج جروح العظام المعرضة للخطر ويعتبر تدبيراً مساعداً بعد إغلاق البتر. الحالة التغذوية الحالية وعندما يكون ذلك ممكنًا، قد يكون التحسين قبل الجراحة لمثل هذه الحالة أمرًا بالغ الأهمية في تحسين معدلات الشفاء ومنع المضاعفات المبكرة وقد ارتبطت مستويات الألبومين في المصل التي تزيد عن 3.5 جم ديسيلتر بالإضافة إلى إجمالي عدد الخلايا الليمفاوية التي تزيد عن 1500 مم 3 بتحسين بتر الأطراف السفلية إمكانية الشفاء.
الالتهاب
تظل التهابات الجروح شائعة بعد بتر الأطراف الرئيسية وهي مصدر قلق بعد عمليات البتر بسبب التهابات القدم المرتبطة بالسكري وعسر الأوعية الدموية، تتراوح معدلات الإصابة 13٪ كما تم الإبلاغ عن 34٪ في العديد من الدراسات الحديثة حول عمليات البتر المرتبطة بالصدمة، تبدأ إدارة العدوى بالوقاية، كما يمكن تقليل مخاطر العدوى ظاهريًا عن طريق تفكيك جميع الأنسجة غير القابلة للحياة والتعامل الدقيق مع السديلة والاختيار المناسب لمستوى البتر وتقنية التعقيم السليمة والإغلاق المرحلي عند الحاجة وإعطاء المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة وتحسين التغذية. بالنسبة للمرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي أو المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري، يجب تحقيق عدد العدلات المطلق الذي يزيد عن 1000 خلية / مل ويتزايد (أي عدم وجود العدلات) قبل الجراحة كلما أمكن ذلك.
تكون تجمعات السوائل بعد العملية الجراحية شائعة بعد البتر ولكنها ليست بالضرورة مؤشرًا على التصريف أو التهجين. في سلسلة من المرضى الأكبر سنًا بشكل عام، اكتشف الباحثون معدل 27٪ من مجموعات سوائل الطرف المتبقي المبكرة، مع حل معظمها في غضون 30 يومًا. في دراسة منفصلة عن عمليات بتر الصدمات المرتبطة بالقتال، أفاد الباحثون بوجود معدل 55٪ من تجمعات السوائل المبكرة. بعد 3 أشهر، انخفض معدل تجميع السوائل المبكر إلى 11٪.
في حالة عدم وجود مؤشرات سريرية للعدوى، مثل الحمامي والحمى وتصريف الجروح فإن تجمعات السوائل داخل الأطراف المتبقية لم تكن مؤشراً أو تنبئاً بالعدوى، كما يجب التعامل مع الالتهابات السطحية (مثل التهاب النسيج الخلوي بدون تصريف جروح غزير أو صديدي) بالمضادات الحيوية والمراقبة الدقيقة. كقاعدة عامة، تتطلب العدوى العميقة التهجين الجراحي الرسمي. في حالة عدم وجود عدم استقرار سريري أو تعفن الدم لدى المريض، لا ينبغي استخدام المضادات الحيوية واسعة النطاق قبل الجراحة، يجب أن تدار فقط بعد الحصول على مزارع الأنسجة العميقة في بيئة معقمة، لم تثبت مسحات الجروح أو المزارع الموجودة بجانب السرير استخدامًا مثبتًا وكثيرًا ما تُظهر نموًا متعدد الميكروبات وتلوثًا بنباتات الجلد.
يتم بعد ذلك تضييق تغطية المضادات الحيوية بعد العملية الجراحية بناءً على نوع المستنبت والحساسيات، غالبًا بالتشاور مع أخصائي الأمراض المعدية.
التقلصات المشتركة
يمكن أن تؤثر تقلصات المفاصل بشكل كبير على ملاءمة الأطراف الاصطناعية واستخدامها ووظيفتها وتحد منها، يجب تقييم التقلصات الموجودة قبل الجراحة واحتسابها أثناء اتخاذ القرار الجراحي واختيار مستوى البتر وتقديم المشورة قبل الجراحة للمريض والأسرة. عادة ما يتم تحمل التقلصات الخفيفة بشكل جيد وفي بعض المرضى، يمكن تحسينها من خلال العلاج المركّز والإدارة غير الجراحية إذا لم تتفاقم بعد الجراحة.
في مرضى محددين، يمكن معالجة التقلصات المعتدلة المرتبطة بالصدمات وتحسينها جراحيًا عن طريق إزالة الالتصاقات مع أو بدون رأب عضلي مجاور (على سبيل المثال، رأب العضلة الرباعية) والتلاعب تحت التخدير. من الأفضل معالجة مثل هذه الحالات بطريقة مرحلية، قبل (في الإعداد الاختياري) أو بعد البتر، لأن الألم الإضافي للإجراءات المتزامنة وعدم القدرة على تحمل استخدام التجويف لتسهيل إعادة تأهيل المفاصل بعد الجراحة غالبًا ما يحول دون إعادة تأهيل الأطراف المتبقية المتزامنة والمفاصل، يجب أن تؤدي التقلصات الشديدة أو خلل المفصل العلني إلى إعادة تقييم مستويات البتر المخطط لها.
في المرضى الذين لديهم نطاق حركة طبيعي أو شبه طبيعي للمفاصل القريبة قبل الجراحة، من الأفضل إدارة التقفع من خلال الوقاية الدؤوبة، تتطلب عمليات بتر القدم الجزئي عمليات إعادة بناء دقيقة ومتوازنة للأوتار وتتطلب في كثير من الأحيان إطالة وتر العرقوب أثناء الجراحة، كما تتطلب جميع مستويات البتر الأخرى تقريبًا علاجًا يوميًا مخصصًا لجميع المفاصل القريبة، تبدأ تمارين نطاق الحركة والتمدد فورًا بعد الإجراء ويتم تشجيع المرضى على أداء تمارين نطاق الحركة القصوى بأنفسهم عدة مرات في اليوم بين جلسات العلاج.
كما يتم تسهيل كل من العلاج الرسمي والمستقل عن طريق التحكم الجيد في الألم بعد الجراحة والاستخدام الليبرالي للقسطرة العصبية المحيطية والقسطرة فوق الجافية. لتجنب إراحة الورك وثني الركبة، لا ينبغي استخدام الوسائد تحت الطرف المتبقي عبر الفخذ أو خلف ركبة مريض بتر من عظم القص، على الرغم من أن العديد من المرضى يجدون ثني الورك والركبة أكثر راحة لهذه المستويات المعنية.
