اقرأ في هذا المقال
- العلاج الوظيفي وإصابات الأعصاب المحيطية
- استجابة الأعصاب للإصابة
- تصنيف إصابات الأعصاب
- العوامل التي تؤثر على برنامج التعافي
- آفات عصبية محددة
- التقييم
- مراحل تعافي العضلات
- اختبار العضلات للكشف عن إصابة العصب المحيطي
- إصلاح العصب المتوسط مستوى الساعد والمعصم
العلاج الوظيفي وإصابات الأعصاب المحيطية:
يتكون العصب المحيطي من حزمة أو حزم من المحاور التي تكون أجسامها الخلوية في الحبل الشوكي أو العقد خارج الحبل الشوكي مباشرة. حيث أن الألياف العصبية الحركية تنشأ في العمود الأمامي للحبل الشوكي. كما تتكون بعض الألياف من النخاع، والبعض الآخر يكون نقيًا أو غير مملوء. كل ليف محاط بالكامل بغلاف واقي من النسيج الضام (إندونيوريوم).
إندونيوريوم: بمثابة نسيج حشو بين الألياف الفردية، حيث يتيميز بالمرونة ومقاومة التمدد: حماية الألياف الفردية من التمدد بعد الإصابة، يبقى كمرشد لتجديد المحاور إلى نقاط النهاية الطرفية. كما يتم تعبئة الفلك بشكل فضفاض في نسيج ضام يسمى epineurium. يحمي من التمدد. ويزداد عند المفاصل لتوفير مزيد من الحماية ضد قوى الضغط.
استجابة الأعصاب للإصابة:
استجابة العصب للإصابة على مرحلتين:
- انحطاط Wallerian.
- التجديد العصبي.
تنكس وانحطاط Wallerian:
تفكك المحور العصبي، انهيار غمد الميالين، حيث يحدث التنكس بعيدًا عن مستوى الإصابة، بما في ذلك: المستقبلات الحركية والحسية. كما تظل فارغة تمامًا أغلفة شوان والأنابيب الباطنية انكماش وانهيار.
التجديد العصبي:
تجديد الخلايا العصبية مع نمو المحور،ولكي ينجح تجديد الأعصاب: يجب أن يعبر المحور العصبي موقع الإصابة. عن طريق أدخال نفس الأنبوب داخل البول، حيث أن معدل التجدد هو 1-3 مم / يوم بعد زمن وصول مبدئي من 3 إلى 4 أسابيع مع تأخيرات إضافية في موقع الإصابة وفي نهاية العضو.
إن تجديد الأعصاب معقد بسبب العديد من العوامل التي قد تشمل: انكماش الأنبوب داخل العصب (منع عودة دخول المحاور النابتة)، تخويف في موقع الإصابة (قصر دائرة تقدم المحور العصبي النابت)، عدم تطابق الألياف الحركية والحسية والمتعاطفة، انحطاط المستقبلات الحركية والحسية. حيث أنه في معظم الظروف المواتية: عادةً ما ينتج عن قطع إصابة العصب المحيطي درجة معينة من العجز المتبقي.
تصنيف إصابات الأعصاب:
سندرلاند الدرجة الأولى:
فجأة التوصيل المحوري متقطع لكن الهياكل تبقى سليمة، كما أن الانتعاش تلقائي وكامل، حيث أن فقدان مؤقت لوظيفة العصب بالترتيب التالي: محرك، استقبال الحس العميق والاهتزاز، اللمس، الم، وظيفة الورم الكاذب (التي تحفز الغدد العرقية).
سندرلاند الدرجة الثانية “بزل المحوار”:
انقطاع المحاور، يحدث تنكس، كما أن الانتعاش عفوي وجيد.
سندرلاند الدرجة الثالثة “بزل الأعصاب مع الحفاظ على العجان”:
يحدث في آفات انحباس، كما أن المحور العصبي وأنابيبهم الداخلية في انقطاع، حيث أن الجزء الداخلي من الحبل العصبي متورط. وقد يمنع التندب المحاور العصبية من الالتصاق وإعادة الدخول إلى أنابيبها الداخلية الأصلية. مما قد تدخل المحاور في أنبوب مختلف وظيفيًا: على سبيل المثال: قد يدخل المحور العصبي الحسي أنبوبًا ينتهي في غدة عرقية، كما قد تدخل المحاور أنبوبًا مشابهًا وظيفيًا ولكن ينتهي عند نقطة مختلفة عن المحور العصبي المعصب سابقًا. كما أن الخلل في إعادة التعصب عجز حركي وحسي متبقي الحاجة إلى إعادة التأهيل الحسي وإعادة التدريب الحركي.
العوامل التي تؤثر على برنامج التعافي:
- طبيعة الاصابة: تمزق بسيط أفضل من إصابة السحق أو التمدد، كلما ارتفع مستوى إصابة المحور العصبي، زادت صعوبة مشاركة جسم الخلية في تجديد المحور العصبي، وكلما ارتفع مستوى الإصابة، كلما كان الخلط ممكنًا. وكلما ارتفع مستوى الإصابة، كلما طالت مدة بقاء العضلات البعيدة والأعضاء الحسية خالية من التخمر وتخضع للضمور والتليف.
- العمر: يتمتع الأطفال بتعافي وظيفي أفضل بكثير بعد الخياطة مقارنة بالبالغين، حيث أن الأسباب الدقيقة غير معروفة.
- الأعصاب المختلطة مقابل الأعصاب غير المختلطة: في الدرجة الثالثة وما هو أسوأ، وقد يكون الاسترداد أفضل إذا كانت الألياف الموجودة داخل حشوة معينة غير مخلوطة، كما ستدخل المحاور أنبوبًا داخليًا مشابهًا وظيفيًا.
- الانتعاش الحركي مقابل الانتعاش الحسي: يمكن أن تظل العضلات منزوعة الأعصاب قابلة للحياة لمدة تصل إلى 3 سنوات، كما أن سحابة الضمور والتليف تمنع إعادة التعصب الوظيفي، وتتدهور الأعضاء الحسية بسرعة أكبر من الأعضاء الحركية.
- استنتاج الاسترداد: في المرحلة الثالثة وما هو أسوأ، لا يمكن استعادة حالة ما قبل الإصابة بالكامل عند البالغين. كما أن الهدف من العلاج هو: تعظيم استعادة الحركة والحساسية، حيث أن المساعدة في تعويض العجز المتبقي.
آفات عصبية محددة:
آفات العصب الكعبري:
قد يترافق مع كسر عظم العضد، كسر الكوع والخلع، الثلث العلوي من كسر نصف القطر، الضغط بين الرأس الكعبري والعضلة العلوية (متلازمة النفق الكعبري).كما يعتمد فقدان المحرك والحس والوظيفة بالضبط على موقع الإصابة بالضبط.
خسارة وظيفية:
- وصلات المشط السلامي امتداد لجميع الأرقام.
- اختطاف وتمديد شعاعي الإبهام.
- تمديد المعصم الزندي.
فقدان حسي:
- ظهر الإبهام.
- ظهر الشعاع الثاني والثالث والنصف من الشعاع الرابع إلى مستوى مفصل السلامي.
إذا كان فرع العصب الخلفي بين العظام متورطًا فقط: لا يحدث عجز حسي.
مستوى الكوع:
فقدان الوظيفة:
- تمديد المعصم.
- ضعف الاستلقاء.
- تمديد المشط السلامي.
- تمديد الإبهام.
- اختطاف شعاعي للإبهام.
فقدان حسي:
- ظهر الإبهام.
- ظهر الشعاع الثاني والثالث والنصف من الشعاع الرابع إلى مستوى مفصل السلامي.
- إذا كان فرع العصب الخلفي بين العظام متورطًا فقط: لا يحدث عجز حسي.
فقدان الحركة:
- خسارة الحركة الإضافية: العضدية.
- فقدان وظيفي إضافي: ضعف انثناء الكوع.
الذراع العلوية:
فقدان الحركة:
- خسارة المحرك الإضافية: العضلة ثلاثية الرؤوس.
- فقدان وظيفي إضافي: تمديد الكوع.
تشوهات وخسارة أخرى:
التشوه الكلاسيكي هو سقوط الرسغ، حيث تم اختراق قبضة اليد بشكل كبير: مما أدى إلى فقدان تمددات المعصم التي تساعد على تثبيت المعصم أثناء الإمساك به.
آفات العصب المتوسط:
قد تكون مرتبطة بـ:
- كسر عضدي.
- خلع الكوع.
- كسر نصف القطر البعيد.
- خلع الهليل في القناة الرسغية.
- تمزقات سكين وزجاج في المعصم.
- قناة الرسغ (متلازمة النفق الرسغي)، بين رأسي العضلة الكابة المدورة في الساعد (متلازمة اللفاع).
- العصب الأمامي بين العظام المدورة الضامة و الساعد (متلازمة العصب الأمامي بين العظام).
التقييم:
يجب أن يشمل: التاريخ الشامل، نطاق الحركة، الحساسية، الوظيفة الودية، اختبار العضلات.
التاريخ:
- اسم المريض.
- الجنس أو الجنسية.
- تاريخ التقييم.
- الهيمنة: قد يتطلب نقص الحساسية والتناسق في آفة الأعصاب المتوسطة تغيير الهيمنة.
- العمر: الإنذار أفضل عند الأطفال منه عند البالغين.
الوظيفة:
- آفة الأعصاب المتوسطة ستضعف الأداء في وظيفة تتطلب مهارة يدوية.
- آفة العصب الزندي ستضعف قدرة العمل اليدوي على أداء أنشطة الإمساك.
- الحساسية الوقائية مقابل الحساسية التمييزية.
- الاهتمام المهني (مثل المهنة): طبيعة الإصابة: تشير إلى مدى الضرر والمقدار النسبي للندبات.
- مستوى الإصابة: التشخيص أفضل للآفات ذات المستوى المنخفض.
مراحل تعافي العضلات:
- انكماش واضح وملحوظ بدون إنتاج حركة.
- القدرة على “الاحتفاظ” بمركز اختبار دون أن تكون قادرًا على إنتاج هذا المنصب.
- القدرة على تحريك المفصل من خلال اختبار الحركة.
- القدرة على تحريك المفصل من خلال اختبار الحركة والبقاء في الموقف ضد المقاومة.
اختبار العضلات للكشف عن إصابة العصب المحيطي:
تتغذى العضلات بأعصاب مختلفة في الاطراف العلوية، لاكتشاف إصابة الأعصاب الطرفية، يجب فحص عضلات معينة للتأكد من قوتها. كما ستكون العضلات التي يعصبها العصب المصاب ضعيفة أو ضامرة أو ضائعة.
نصيحة سريرية جيدة: لتحديد العصب الذي أصيب في إصابة يدوية متعددة الهياكل، اطلب من المريض القيام بما يلي بنشاط:
- الاختطاف الشعاعي للإبهام، إذا كان ضعيفًا، يُصاب العصب الكعبري.
- اختطاف راحي الإبهام، إذا كان ضعيفًا، يصاب العصب المتوسط.
- تقريب الإبهام، إذا كان ضعيفًا، يصاب العصب الزندي.
إصلاح العصب المتوسط: مستوى الساعد والمعصم
10 – 14 يوم بعد العملية:
تتم إزالة الضمادة الضاغطة الضخمة، كما يتم وضع ضمادة ضاغطة خفيفة للتحكم في الوذمة. حيث أن الجبيرة مصنوعة من المعصم في 300 ثني راحي للارتداء المستمر. ملحوظة: يمكن زيادة مقدار انثناء الراحية إذا أشار الجراح إلى أن إصلاح العصب كان تحت ضغط كبير. كما يجب ألا تضع الجبيرة الرسغ أكثر من 450 ثنيًا راحيًا.
من المهم عدم وضع الرسغ بعد 450 من الانثناء لأنه قد يؤدي إلى ضغط العصب المتوسط وأعراض النفق الرسغي، ضيق الانثناء الخارجي.
تبدأ تمارين نطاق الحركة للأصابع والإبهام لمدة 10 دقائق كل ساعتين. كما يجب التركيز على تمارين الحجب لضمان عدم التصاق الثنيات الطويلة بمنطقة الإصلاح الجراحي. وفي غضون 48 ساعة بعد إزالة الخيط، قد يتم البدء في تقنيات تحريك الندبات، إزالة التحسس إذا لزم الأمر.
4 -5 أسابيع بعد الجراحة:
يتم ضبط الجبيرة على 200 من ثني الراحية، ونطاق الحركة نشط غير مقيد و مستمر في اليد. كما يتم ضبط الجبيرة على 100 انثناء الرسغ. وتستمر التدريبات النشطة غير المقيدة وتماريننطاق الحركة في اليد.
6 أسابيع بعد الجراحة:
توقف الجبيرة، استخدام التقوية التدريجية ربما يتم تصنيع جبائر إضافية لتعزيز الوظيفة: جبيرة أوبونينز: لتسهيل عملية الشد المسبق للإبهام والأصابع والحفاظ على مساحة الويب. بعض المرضى لا يفضلون الجبائر الإضافية، حيث يجب الحفاظ على جبيرة مساحة الانسجة، جبيرة مباعدة للانسجة في الليل أو تمددها.
اعتبارات إصلاح العصب المتوسط:
تبدأ إعادة التدريب الحركي في أقرب دليل على إعادة تعصيب العضلات، كما يمكن البدء في إعادة التثقيف الحسي بمجرد أن تبدأ الحساسية الوقائية في العودة. حيث إن استعادة الوظيفة الحركية الذاتية أمر غير شائع لدى البالغين.و غالبًا ما تكون عمليات نقل الأوتار الثانوية ضرورية. كما يوصى باستخدام جبيرة مباعدة للانسجة للارتداء الليلي حتى عودة وظيفة الرانفة أو إجراء عمليات نقل الأوتار.
تثقيف المريض أمر بالغ الأهمية فيما يتعلق بالضعف الحسي.حيث يجب أن يتأكد المرضى من عدم انسداد رؤيتهم أثناء محاولتهم استخدام أيديهم. بدون حساسية كافية، يمكن للمريض إعادة إصابة يده أثناء أداء الأنشطة اليومية ومهام العمل.
عادة، لا يحدث تمزق عصبي معزول على مستوى الرسغ أو الساعد. وعادة ما تكون الأوتار المثنية للمعصم والساعد متضمنة أيضًا. إذا لم يبدأ المريض في استعادة وظيفة العصب المتوسط خلال 4 إلى 6 أشهر، فقد يلزم التفكير في عمليات نقل الأوتار.
