الأسلوب الجراحي والرعاية الجراحية لبتر الفخذ
بدءًا من تحريض التخدير، يتم استخدام عصب الفخذ وحجر العصب الوركي لإدارة الألم بعد الجراحة، كما يمكن وضع قسطرة العصب الفخذي لعدة أيام، وجد أن كتل الأعصاب الطرفية لها مزايا في عمليات البتر، إن الوضع المناسب للمريض على طاولة الجراحة يسهل الجراحة، كما يجب أن يكون المريض ضعيفًا. يجب رفع الأرداف الموجودة على جانب الساق المراد بترها بملاءات أو بطانيات مطوية للسماح بتمديد الورك وتقريبه أثناء العملية، لا يتم استخدام عاصبة في معظم عمليات البتر عبر الفخذ التي تتطلبها أمراض الأوعية الدموية ولكن يمكن استخدامها إذا كان هناك اختلاف دلالة. في حالة استخدامها، يجب وضع عاصبة معقمة على أعلى الفخذ قدر الإمكان بعد تنظيف الساق ولفها.
يتم تحرير العاصبة قبل الشد العضلي والسماح بالإرقاء الكافي، كما يجب وضع علامة على اللوحات الجلدية قبل إجراء شق الجلد، كما يوصى برفرف وسطي طويل في المستوى السهمي، تم تطوير السديلة على شكل سديلة جلدية عضلية ورقية وخياطتها في السديلة الجانبية الأقصر. البتر الداخلي الذي تستلزمه الصدمة أو الورم، ومع ذلك فإن أي تكوين رفرف مقبول إذا كان يسمح بالاحتفاظ بأطول حد ممكن من البقايا.
لا ينبغي أن تكون السديلة الجلدية الأمامية أطول من السديلة الخلفية إلا إذا كانت السديلة الإنسية الطويلة غير ممكنة، إذا تم استخدام اللوحات الأمامية والخلفية، فيجب توخي الحذر لتقليل كمية تشريح الأنسجة تحت الجلد لتجنب إتلاف الأوعية اللفافة المثقوبة، كما يوصى بعض الخبراء باستخدام سديلة جلدية أمامية وخلفية متساوية الحجم ولكنها قد تكون غير مرضية لأن خط الخياطة الموجود أسفل نهاية الطرف المتبقي يمكن أن يؤدي إلى صعوبة في استخدام الطرف الاصطناعي.
ومع ذلك، يمكن أن تزيد اللوحات ذات الحجم المتساوي من توتر الجلد عند إغلاق الجرح إذا تم التقليل من كمية الأنسجة الرخوة اللازمة للإغلاق، كما يجب عمل السديلة الجلدية لفترة أطول من القياس المبدئي المقدر لتجنب الاضطرار إلى تقصير العظم أكثر مما هو ضروري إذا ثبت أن الجلد المتاح للإغلاق غير كافٍ، بعد إنشاء رفرف الجلد الإنسي، يتم تحديد ارتباط وتر العضلة المقربة للحديبة المقربة لعظم الفخذ.
كما ينفصل الوتر عن طريق تشريح حاد ويتم تمييزه بخياطة وينعكس بشكل قريب لفضح القناة المقربة، يتم تحديد الشريان والوريد الفخذي، يتم عزل الأوعية الرئيسية وفصلها ويتم ربط كل منها بخيوط حرير غير قابلة للامتصاص ومقطعة على المستوى المقترح لقسم العظام، يجب تشريح الأعصاب الرئيسية بمسافة 4 سم على الأقل بالقرب من قطع العظم المقترح وتقطيعها بشفرة حادة جديدة.
الامور التي يجب اتباعها اثناء جراحة الفخذ
يجب عدم تقطيع العضلات حتى يتم التعرف عليها، كما تنفصل العضلة الرباعية الرؤوس بالقرب من الرضفة مع الاحتفاظ ببعض جزءها الوتر، يتم فصل العضلة المقربة من الحديبة المقربة عن طريق تشريح حاد وتنعكس إنسيًا لفضح العمود الفخذي، كما قد يكون من الضروري فصل 2 إلى 3 سم من المقربة الكبيرة من خط الأسبرا لزيادة قدرتها على الحركة. العضلات الأصغر، بما في ذلك سارتوريوس و جراسيليس وأوتار الركبة الإنسي، كما يجب قطع العضلات على الأقل من 2 إلى 2.5 سم تحت قطع العظم المقترح لتسهيل إدراجها وتثبيتها، يتم قطع العضلة ذات الرأسين الفخذية على مستوى قطع العظم.
يتم الكشف عن عظم الفخذ فوق مستوى اللقمة مباشرة ويتم قطعه بحوالي 12 إلى 14 سم فوق خط مفصل الركبة بمنشار طاقة متذبذب، كما يوصى بهذا المستوى لأنه يتيح مساحة كافية لوضع مفصل الركبة الاصطناعي مع حشوة قوية بعيدة المدى يتم تسهيلها من خلال ساحة العضلة الرباعية الرؤوس. ومع ذلك، يختلف مكان الجرح خاصة إذا كانت الإشارة مؤلمة، كما يجب تبريد الشفرة بمحلول ملحي، يتم عمل فتحتين أو ثلاثة ثقوب صغيرة لتثبيت الغرز على القشرة الجانبية للنهاية البعيدة لعظم الفخذ من 1 إلى 1.5 سم من نهاية القطع، كما يتم تطبيق ضمادة الجرح بالضغط السلبي فوق خط الخياطة ويتم الاحتفاظ بها عند -75 إلى -125 ملم زئبق لمدة 3 إلى 4 أيام، كما يتم بعد ذلك لف الطرف المتبقي بضمادة مرنة أو آلة تقلص الجذع.
رعاية ما بعد الجراحة
بعد الجراحة، يتم وضع ضمادة على الجرح بضغط سلبي (75 إلى 125 ملم زئبق) وبعد 3 إلى 4 أيام، يتم وضع ضمادة جراحية مصنوعة من الألياف المائية مشربة بالفضة فوق موقع الشق، كما يتم وضع مقلص جذع أو ضمادة مرنة فوق الضمادة. على الرغم من أن الضمادات الصلبة تتحكم في الوذمة ووضعية الأطراف المتبقية بشكل أفضل من الضمادات اللينة، إلا أنها مرهقة للتطبيق ولا تقدم ميزة كبيرة على المدى الطويل بعد البتر عبر الفخذ ولها العديد من العيوب.
يقيد قالب الورك السنيكي الصلب حركة الورك ويزيد من خطر حدوث تقرحات الضغط فوق النتوءات العظمية ويزيد من صعوبة إدارة ما بعد الجراحة، كما تم التخلي عن عمليات البتر عبر الفخذ من قبل العديد من المراكز، لن تنزلق الضمادات المرنة المطبقة جيدًا من الطرف المتبقي ولكنها قد تصبح فضفاضة ويجب إزالتها وإعادة تطبيقها مرة واحدة على الأقل يوميًا، مع فحص الجلد بعناية.
طريقة أخرى للسيطرة على التورم وتقليل الانزعاج هي استخدام حزام شرنك مرن مع حزام الخصر، يتكون جهاز التقلص من مادة مطاطية أحادية الاتجاه أو ثنائية الاتجاه تطبق ضغطًا حتى بعيدًا على القريب، كما يساعد حزام الخصر على منع المنكمش من الانزلاق عن الجذع ويمكن وضع الضمادة في أول تغيير للضمادة من 72 إلى 96 ساعة بعد الجراحة، قد يكون استخدام البطانات المطاطية أو اللدائن الحرارية مفيدًا أيضًا في السيطرة على الوذمة.
يعد ألم الأطراف الوهمية أمرًا شائعًا بعد الجراحة مباشرةً ويمكن تقليله عن طريق اختراق العصب المقطوع باستخدام بوبيفاكائين في وقت الجراحة، كما يمكن إعطاء مخدر موضعي مباشرة إلى العصب من خلال قسطرة عصبية محيطية، بشكل مستمر أو متقطع لمدة 3 إلى 4 أيام، وجدت دراستان أن استخدام هذه الطريقة يمكن أن يوفر تخفيفًا فوريًا لآلام ما بعد الجراحة ويتيح تقليل كمية المسكنات المخدرة بعد الجراحة. ومع ذلك، لم تكن أي من الدراستين معشاة أو خاضعة للرقابة، لا يمنع التسريب المستمر ألم الأطراف المتبقية أو الوهمية على المدى الطويل ولا يبدو أن الألم طويل الأمد قبل الجراحة يتأثر بشكل كبير بأي شكل من أشكال إدارة المسكنات.
لا يمنع استخدام التسريب حول العصب آلام الأطراف المتبقية أو الوهمية في المرضى الذين تعرضوا لبتر الأطراف السفلية، أثناء التئام الجرح يجب أن يتم تحريك المريض على كرسي متحرك وعلى القضبان المتوازية ويجب البدء في تمارين الجزء العلوي من الجسم.
الهدف هو أن يكون لدى المريض قوة كافية في الجزء العلوي من الجسم لاستخدام العكازات أو المشاية، كما يجب منع تقلصات الانثناء عن طريق وضع المريض بشكل صحيح في السرير والبدء في تمارين تقوية العضلات. بالإضافة إلى ذلك، فإن تكييف الساق المقابلة أمر ضروري. عادة ما يمكن إزالة الغرز أو الدبابيس بعد أسبوعين من البتر الرضحي أو بعد 3 إلى 4 أسابيع من البتر بسبب أمراض الأوعية الدموية.
خلال هذا الوقت، يجب على المريض لف الطرف المتبقي أو استخدام جهاز التقلص، بعد إزالة الخيط، يمكن تركيب طرف اصطناعي بلاستيكي قابل للتعديل وبدء التدريب على المشي.
