التدبير التقويمي لمريض الاعتلال العصبي أو الأوعية الدموية
يرتبط فقدان وظيفة العصب المحيطي ارتباطًا وثيقًا بفقدان الأنسجة لأن الطرف العصبي يتعرض للتهديد بسبب التأخر في التعرف على الإصابة، كما يمكن أن يحل العلاج التقويمي الفعال بديلاً جزئيًا عن الحلقة المفقودة للإحساس في نظام الإنذار المبكر بالجسم، كما يمكن أن توفر الأحذية وحشوات الأحذية وأجهزة تقويم الأطراف السفلية، جنبًا إلى جنب مع استخدام أنظمة تحذير بديلة، مثل الرؤية واللمس، حماية كبيرة للطرف المصاب بالاعتلال العصبي. في هذا العلاج التقويمي للقدم الاعتلال العصبي غالبًا ما يمنع أو يؤخر بشكل كبير الحاجة إلى البتر.
الاعتلال العصبي المحيطي
يمكن أن ينتج عن الاعتلال العصبي المحيطي العديد من مجموعات الفقدان الحسي أو الحركي أو اللاإرادي لوظيفة الأعصاب. غالبًا ما تكون النتيجة السريرية هي نفسها التقرح على الرغم من أن السبب الدقيق للقرحة يمكن أن يختلف. مع فقدان الحواس، يمكن أن تستمر صدمة الجلد الحادة أو المزمنة لساعات أو أيام.
من الأمثلة الشائعة الإصابة الحادة من اختراق الجلد بواسطة مسمار أو إصابة مزمنة من حذاء غير مناسب، كما قد يؤدي تنكس مفصل شاركو إلى حدوث قرحة تحت بروز عظمي أو قد تحدث قرحة في قمة التشوه الزاوي مثل الورم (إبهام القدم الأروح)، مخلب أصابع القدم، ثانوي للاعتلال العصبي الحركي لعضلات القدم الجوهرية، يعرض الجلد المعرض للقرحة على السطح الأخمصي لرؤوس مشط القدم للخطر والسطح الظهري للمفاصل الدانية ونصائح أصابع القدم، كما يساهم فقدان العصب اللاإرادي في تكسير الجلد عن طريق إنتاج جلد جاف وغير مرن بسبب فقدان الدهون والغدد العرقية.
على الرغم من أنه لا يمكن استعادة هذه الهياكل، إلا أنه يمكن تحقيق حماية هذه القدمين من خلال تركيب الحذاء بعناية ومراقبة القدم، كما يكون فقدان الإحساس في الاعتلال العصبي المحيطي متماثلًا ومتساوي المسافة من العمود الفقري في كل من الذراعين والساقين.
لذلك، يجب تقييم اليدين من حيث الاعتلال العصبي وكذلك القدمين، كما تم إيلاء القليل من الاهتمام لمتلازمة اليد السكرية حيث تُظهر مفاصل الأصابع والمعصمين حركة محدودة للمفاصل، كما تحدث هذه الحالة في 30٪ إلى 50٪ من الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 لأكثر من 15 عامًا، إحدى علامات الحركة المحدودة الشديدة للمفاصل هي عدم القدرة على وضع اليدين المنطويين بشكل مسطح على منضدة أو لمس الراحتين معًا في وضع الصلاة.
الجلد سميك ولا يمكن تغطيته على ظهر الأصابع وقد يكون هناك ضمور وخمش في الأصابع، يؤثر عجز اليد على الوظائف مثل القدرة على ارتداء وخلع الجبيرة والأحذية، كما يعد الاختبار الثنائي للإحساس مهمًا بشكل خاص لكل من المبتور الأحادي والثنائي من أجل تحديد مناطق عدم الحساسية ومتابعة تطورها، كما قد يؤثر الاعتلال العصبي على عصب واحد (اعتلال العصب الأحادي) نتيجة لصدمة أو انحباس عصبي، لكنه يمثل في معظم الأمراض المزمنة اعتلالًا متعدد الأعصاب مصحوبًا بتنمل غير مريح مثل الإحساس بالوخز والوخز والحرق والخز. العمليات المرضية الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى اعتلال الأعصاب المحيطية هي كما يلي:
- السكري.
- مرض هانسن (الجذام).
- الذئبة الحمامية.
يعتبر ارتفاع مؤشر الاشتباه في اعتلال الأعصاب مفيدًا عند فحص أقدام الأفراد الذين يعانون من هذه الحالات. مرض السكري هو السبب الرئيسي لاعتلال الأعصاب المحيطية في الولايات المتحدة، حيث تحدث 54000 عملية بتر للطرف السفلي سنويًا في مجتمع يبلغ 14 مليون شخص مصاب بالسكري سنويًا بتكلفة 14 مليار دولار.
شكاوى التنميل أو الوخز أو الألم الليلي الحارق شائعة مع الاعتلال العصبي، يصعب تحديد درجة الفقد الحسي ولكن من المهم استخدام طريقة موضوعية للتقييم من أجل الاكتشاف الأولي والمتابعة. المرضى غير القادرين على اكتشاف خيوط أحادية من نوع سيميس واينشتاين بقطر 5.07 (10 جرام من القوة) مضغوطة على جلدهم يعانون من فقدان الإحساس الوقائي ويتعرضون لخطر إصابة مقدمة القدم بدون أحذية واقية وملحقات. من المهم أن نفحص القدم الحساسة عن كثب والنظر والشعور بمناطق الجلد المتصلب أو الضامر المعرضة للانهيار، خاصة على الأسطح الحاملة للوزن. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المرء أن يتحقق من النتوءات العظمية المتعلقة بأصابع المخلب أو الأورام أو سوء محاذاة كسر شاركو.
اضطراب الأوعية الدموية
تشير علامات اضطراب الأوعية الدموية المصاحبة، مثل انعدام النبض أو انخفاض نمو الشعر أو انخفاض درجة حرارة الجلد أو الغرغرينا، إلى وجود مخاطر عالية من البتر في نهاية المطاف إذا لم يتم اتخاذ خطوات علاجية، كما يمكن أن يؤدي الضغط على الجلد إلى تقرح وتدمير أنسجة طرف الاعتلال العصبي:
- يحدث النخر الإقفاري بسبب الضغط المعتدل (2-3 رطل / بوصة مربعة) على مدى فترات طويلة من الزمن، حيث ينقطع دوران الشعيرات الدموية الموضعية، مما يؤدي إلى موت الجلد والتقرح. هذه هي آلية إنتاج القرحة في مواقع القدم التي تضغط عليها الأحذية أيضًا ضيق أو لديه صندوق اصبع القدم المنخفض.
- يحدث التدمير الالتهابي مع الضغط المعتدل المتكرر (40-60 رطل / بوصة مربعة)، كما يؤدي الالتهاب المزمن إلى تطور الأنسجة وإضعافها، مما يؤدي إلى تقرح ويحدث الانهيار على النتوءات العظمية نتيجة لهذه الآلية.
- يحدث الاختراق عندما يتم تطبيق ضغط مرتفع (600 رطل / بوصة مربعة) فجأة على منطقة صغيرة من الجلد، مثل الضغط على الظفر، كما قد يحدث التدمير الحاد للجلد أيضًا بسبب الحرارة أو المواد الكيميائية.
اعتلال مفصل شاركو العصبي
مفصل شاركو هو اعتلال مفصلي غير مؤلم نسبيًا وتدريجيًا لمفاصل مفردة أو متعددة مرتبطة بالاعتلال العصبي، والذي يمكن أن يكون سمحاقيًا وليس جلديًا، لذلك قد يكون لسطح الأقارب إحساس سليم. هناك عدة نظريات تتعلق بأسباب مفصل شاركو:
- الصدمات الدقيقة المتعددة في المفاصل التي تسبب كسورًا في الدم، كما تؤدي هذه الكسور إلى ارتخاء الأربطة وتدمير المفاصل.
- زيادة تدفق الدم المرتبط بالاعتلال العصبي اللاإرادي، مما يؤدي إلى انحلال العظم وإعادة امتصاص العظام. المرضى الذين يعانون من مفاصل شاركو عادة ما يكون لديهم نبضات دواسة ملزمة.
- التغييرات في النخاع الشوكي تؤدي إلى تغيرات تغذوية (الدورة الدموية) في العظام والمفاصل.
- تتجلى هشاشة العظام في هشاشة العظام بشكل غير طبيعي مما يؤدي إلى كسر تلقائي.
مهما كان السبب (الأسباب)، يمكن أن يؤدي اعتلال مفصل شاركو العصبي إلى تغييرات جذرية في شكل واستقرار المفاصل المصابة، كما يجب اتباع مراحلها السريرية وتوثيقها بعناية مع الإدارة في كل مرحلة مصممة لتقليل التشوه، كما يتكون العلاج من الصب في الوضع المحايد لعدة أشهر، متبوعًا بجهاز تقويمي مثل مشاية الأعصاب والمعروفة أيضًا باسم مشاية شاركوت التقييدية لتقويم العظام. عندما تصبح العملية هادئة، يجب حماية القدم بأحذية وملحقات مناسبة، إذا لم يصبح هادئًا أو يتكرر فقد تكون هناك حاجة لتقويم دائم في الكاحل والقدم.
يتطلب الطرف المصاب بالاعتلال العصبي ذي الجلد السليم فحصًا بدنيًا دقيقًا لتحديد التشوهات التي قد تؤدي إلى التحمل في المستقبل، تتم إزالة الأحذية والجوارب من كلا القدمين في كل زيارة للسماح بالتخيل الكامل لمسامير الجلد والنزلات العظمية ومناطق الالتهاب أو الانهيار الجلدي.
ينتج جفاف الجلد عن اعتلال الأعصاب اللاإرادي، حيث يقل إفراز العرق والزيت. قد يكون فقدان نمو الشعر مؤشرا على ضعف الأوعية الدموية. غالبًا ما يتسبب الاعتلال العصبي الحركي والاعتلال المفصلي العصبي الحركي في تشوه القدم.
يزيد تصلب المفاصل من خطر التقرح عن طريق تقليل الحركة غير الطبيعية لمفاصل القدم أثناء المشي وبالتالي زيادة ضغوط تلامس القدم. من المهم أن يكون للكاحل نطاق عطف ظهري لا يقل عن 10 درجات للسماح بالتمشي دون ضرر لمفاصل منتصف القدم أو إصبع القدم الكبير، عندما يرتفع الكعب، يمكن للقوى الواقعة على السطح الأخمصي لرؤوس الكاحل وأصابع القدم أن تصل إلى 80٪ من وزن الجسم عندما و 275٪ عند الجري. مع الحركة المحدودة في المفاصل المشطية السلامية، يمكن أن تؤدي هذه القوى إلى تقرحات عديدة.
