العلاج الوظيفي وتعلم العلاج غير المستخدم في الحركة والحركة المستحثة بالقيود

العلاج الوظيفي وتعلم العلاج غير المستخدم في الحركة والحركة المستحثة بالقيود:

على الرغم من أن نهج العلاج بالحركة الناجم عن القيود ينطبق فقط على مجموعة صغيرة من الناجين من السكتة الدماغية الذين يظهرون مستويات عالية من القدرة الحركية، فإن مبادئه الأساسية وطرق التقييم والتدخل الخاصة به تشير إلى تحول نموذجي مهم في إعادة التأهيل العصبي لتحسين أداء الحركة. قام عالم النفس إدوارد توب، وهو عالم نفس مع القليل من الاهتمام بالتفاصيل الحركية للحركة البشرية، بتطوير أسس العلاج بالحركة بعد إجراء ملاحظات نقدية أثناء أبحاث آفات الحيوانات.

الخلفية ونتائج البحث:

عند دراسة آثار نزع رائحة العرق على الأطراف الأمامية للقرود التجريبية من خلال شق الجذور الظهرية، لوحظ أن القرود تتصرف كما لو كانت هذه الأطراف مشلولة، على الرغم من أن الحيوانات كانت قادرة على أداء حركات إرادية مع الأطراف المصابة.

لقد صاغ مصطلح “عدم الاستخدام المكتسب” لوصف الظاهرة التي طور فيها القرود سلوكًا مكتسبًا بالاعتماد حصريًا على طرف أمامي واحد عندما واجهوا صعوبة أولية في تحريك الطرف المقابل. كما افترض أن عدم الاستخدام المكتسب قد تم تطويره استجابة لاقتران المعززات السلبية عندما حاولت القرود دون جدوى استخدام الطرف الأمامي المتأثر والمعززات الإيجابية عندما استخدموا بنجاح أنماط السلوك التعويضية لأداء المهام من جانب واحد مع الطرف الأمامي غير المعطل.

حتى عندما شهدت الحيوانات تعافيًا عصبيًا، استمروا في هذا السلوك بالاعتماد حصريًا على الساعد غير المعوق لتحقيق الأداء الوظيفي. كما أنه لتقديم دليل تجريبي لنظريته حول عدم الاستخدام المكتسب، قام الباحثون بتقييد الأطراف الأمامية غير المعطوبة للقرود التي خضعت لجراحة الآفات.

كما هو متوقع، عندما أزيلت أجهزة التقييد بعد عدة أسابيع كانت الحيوانات قادرة على استخدام الطرف المنزع من الحركة وأظهرت أداءً حركيًا سلسًا وعمليًا. حيث افترض أنه في بعض الناجين من السكتة الدماغية، كان الفشل في استعادة الوظيفة الحركية في الذراع واليد المصابة بسبب تعلم عدم الاستخدام وليس إلى صعوبات محددة في توليد الحركة.
لاختبار هذه الفرضية، وضع الباحثون الحد الأدنى من المعايير للمشاركة في البحث القائم على القيد. على الرغم من أن هذه المعايير قد تغيرت قليلاً بمرور الوقت، إلا أنها تطلبت دائمًا من المشاركين إظهار القدرة على توليد حركات كبيرة لليد.

في الثلاثين عامًا الماضية، تعاون الاحثون من مجموعة متنوعة من التخصصات لتطوير التدخلات المصممة لتحسين الاستخدام الوظيفي للذراع واليد في هذه الفئة من السكان. حيث كان أول تطبيق إكلينيكي هو برنامج “الاستخدام القسري”. في هذا البروتوكول، الذي يعكس بشكل وثيق عمل الباحثين السابق مع قرود المختبر، حيث قيد المشاركون أطرافهم العلوية غير المتأثرة لمدة 90٪ من ساعات الاستيقاظ خلال فترة أسبوعين.

أدى هذا القيد وحده، دون ممارسة خاضعة للإشراف إلى تغييرات مهمة سريريًا بين الأفراد الذين نجوا من السكتة الدماغية أو إصابة في الرأس لأكثر من سنة واحدة قبل المشاركة في بروتوكول الاستخدام القسري. في العقد التالي، تم إضافة عنصر جلسات التدريب الخاضعة للإشراف، باستخدام تقنية التشكيل لتحسين متطلبات المهام تدريجيًا وصياغة مصطلح العلاج بالحركة الناجم عن القيود لوصف التدخل المشترك للممارسة المكثفة والقيود المفروضة على الطرف العلوي غير المصاب.
ومع مرور الوقت، تحولت طريقة التقييد من تقييد الطرف العلوي غير المصاب بالكامل في حبال إلى قفازات يدوية أقل تقييدًا والتي تعمل بمثابة تذكير دائم بعدم استخدام الطرف السليم. علاوة على ذلك، فقد تم تطبيق العلاج بالحركة على مجموعات سكانية أخرى، ولا سيما الأطفال الذين يعانون من شلل نصفي الناجم عن الشلل الدماغي وغير ذلك من اضطرابات النمو.
في بروتوكول تدخل نهج العلاج بالحركة الحالي، يرتدي المشاركون قفازًا يدويًا لمدة 90٪ من ساعات استيقاظهم على مدار أسبوعين، بما في ذلك عطلتان في نهاية الأسبوع لمدة 14 يومًا. في كل يوم من أيام الأسبوع، يشارك هؤلاء الأفراد في التدريب على التشكيل والتدريب على المهام المعيارية للطرف الصغير لمدة تصل إلى 6 ساعات يوميًا.
كما قدمت نتائج دراسات متعددة أدلة ثابتة على أن العلاج بالحركة مع السكان المستهدفين، فعالة في تحسين الوظيفة المتعلقة بتنفيذ المحرك والتحكم في المحركات ومقدار الاستخدام. بالإضافة إلى ذلك، استخدمت العديد من الدراسات تقنيات التصوير العصبي لتقديم دليل على التغيرات في التنظيم العصبي بعد العلاج بالحركة.

من بين جميع الأدلة المعتبرة التي تدعم نهج العلاج بالحركة، فإن تجربة تقييم العلاج الناجم عن قيود التطرف جديرة بالملاحظة بشكل خاص. كما أن هذه التجربة السريرية المرتقبة أحادية التعمية العشوائية متعددة المواقع هي أكبر دراسة للنتائج المنهجية في تاريخ إعادة تأهيل السكتة الدماغية.
كما ساهم الباحثون في العديد من المنشورات التي تحدد تصميم الدراسة والتفكير في الآثار المترتبة على النتائج على الأبحاث المستقبلية و الممارسة السريرية، كما كشف تقرير حالة طويل الأجل لأحد المشاركين في تجربة قيود التطرف مع التقييمات 4 و 5 سنوات بعد تدخل العلاج بالحركة أن هذا الفرد استمر في الحفاظ على المكاسب المبلغ عنها في الدراسات الإجمالية الموضحة في ملاحظات البحث.

معايير الاشتمال للمشاركة في التجارب السريرية للعلاج بالحركة الناجم عن تقييد الحركة:

• التوازن الكافي أثناء ارتداء التقييد والانتقال من وإلى المرحاض بشكل مستقل.
  
• القدرة على الوقوف من وضعية الجلوس دون الاعتماد على مساعدة اليد السليمة.
  
• القدرة على الوقوف لمدة دقيقتين على الأقل مع أو بدون دعم للأطراف العلوية.
  
• درجة 24 في امتحان الحالة العقلية المصغر.
  
• القدرة على التحمل والتحفيز المطلوبان للمشاركة في برنامج مدته أسبوعين، بما في ذلك:
  1-قيد الاستخدام الأقل ضعفًا لمدة 90٪ من ساعات الاستيقاظ (7 أيام في الأسبوع).
  2- 6 ساعات من العلاج المكثف يوميًا (5 أيام في الأسبوع).
  3- ممارسة في المنزل.
  

تعديل بروتوكولات العلاج بالحركة التي تسببها القيود:

على الرغم من الدعم البحثي الهائل لـنهج العلاج بالحركة، هناك شاغلان يحدان من تطبيقه: (1) القضايا المتعلقة بالجدوى السريرية و (2) النسبة الصغيرة للناجين من السكتة الدماغية الذين يمكنهم المشاركة في بروتوكولالعلاج بالحركة القياسي. لذلك، تم اقتراح وتقييم العديد من التعديلات على هذا النهج. الهدف هو إيجاد مستوى من التعديل من شأنه تقليل التكاليف وتحسين إمكانية الوصول إلى المزيد من الناجين من السكتة الدماغية مع الحفاظ على نتائج مفيدة للغاية.

تعد الكثافة العالية لجلسات التدريب والطلب الكبير على ارتداء القفازات المقيدة لمدة 90٪ من ساعات الاستيقاظ من الشواغل الحاسمة المتعلقة بالجدوى السريرية للعلاج بالحركة، إلى جانب اعتبارات الموظفين، يشير إجهاد المريض والتفضيل العام إلى الحاجة إلى فترات تدريب أقصر على فترات زمنية أطول من أسبوعين.
فيما يتعلق بمكون القيد في العلاج بالحركة، وجد العديد من الباحثين أن المرضى يجدون صعوبة في الالتزام بجدول ارتداء القفازات المكثف، خاصة إذا كانوا يعيشون بمفردهم. كما اقترح الباحثون البديل الأول لنهج العلاج بالحركة الذي يلبي الحقائق العملية للسداد والموظفين المحترفين. بالإضافة إلى إرهاق المريض والرغبة في المشاركة في أنشطة العمل والترفيه.
اليوم، هناك العديد من الاختلافات في العلاج الحركي الناجم عن القيود المعدلة (أو الموزعة). عادة، يقتصر القيد على 5 ساعات في اليوم، 5 أيام في الأسبوع لمدة 10 أسابيع. حيث تتراوح جلسات التدريب من 30 دقيقة إلى 3 ساعات، 3 أيام في الأسبوع.
الجلسات الجماعية فعّالة من حيث التكلفة والصداقة الحميمة التي تروج لها مفيدة لعملية إعادة التأهيل. كما يمكن أيضًا تعديل الجلسات فيما يتعلق بإشراف المعالج. كما أفاد تقرير حالة ودراسة جماعية أن تقسيم جلسات التدريب إلى نسبة أقل من الوقت مع الإشراف المباشر تعطي نسبة أكبر من الوقت المخصص للتدريب الذاتي نتائج مماثلة لبروتوكول العلاج بالحركة القياسي.